2015 年 7 月 10 日，丁香园骨科频道特邀天津医院小儿骨科主治医生张中礼教授做客微访谈，与大家一起探讨了「儿童孟氏骨折：挑战与对策」。该次微访谈深受广大临床医生的喜欢，讨论也十分激烈，现将微访谈过程中的精彩问答整理如下，以飨更多读者。
如何避免儿童孟氏骨折术后骨化性肌炎的发生？
孟氏骨折（特别是陈旧孟氏骨折）术后出现骨化性肌炎可能原因有：1）术前是否已存在骨化性肌炎；2）手术中剥离程度；3）术后功能锻炼方式。
相应的，避免措施包括：1）如果术前发现已存在肘前骨化性肌炎（可经核磁证实），需待其稳定后再行矫正手术，等待过程中可行主动肘关节功能锻炼；2）手术中避免广泛剥离，特别是采用 Boyd 入路显露肱桡关节时可将肘后肌瓣向尺侧翻起即可；闭合切口前彻底止血，伤口内留置引流皮条；3）锻炼时以主动锻炼为主，避免粗暴手法高强度被动锻炼。
陈旧性孟氏骨折手术行尺骨截骨矫形、桡骨头复位时，是否有必要修整凸出的桡骨头关节面，使之适应凸出的肱骨头，肱桡关节是否必须行克氏针贯穿固定？环状韧带必须重建吗？
从理论上来说，儿童陈旧孟氏骨折伤后时间越长、年龄越大预后可能越差。其中一个重要原因可能在于肱桡关节进行性不匹配，桡骨头失去正常的浅凹状关节面形态，呈现出类似先天性桡骨头脱位的圆隆状，常规的手术矫正方法恐怕都不能获得良好的治疗结果。
2009 年 JBJS-Am 上一篇文献，回顾分析 22 例平均 10 岁的儿童陈旧孟氏骨折病例，分析效果不佳与：1）手术时年龄大于 12 岁；2）伤后时间超过 3 年可能有关。理论上来说，修整关节软骨面可能有利于获得更好的肱桡关节间软骨面的匹配，但是，这种操作同样对软骨面也是损伤，修整也应适度。尽量避免贯穿关节固定。环状韧带是否重建存在争议。
处理幼儿骨折与处理成人骨折有没有各自的侧重点？
「儿童不是成人的缩影」，有其自身的特点。愈合能力强、速度快、骨痂丰富、骨折后塑形能力强、不能简单套用成人骨折治疗方法。另外，不痛就动，缺乏自控力；骨骼柔软，内固定缺乏足够把持力；很少出现固定后关节功能障碍。
在处理儿童骨折时，需遵循的原则包括：1）不能影响骨的生长（勿伤骺板）；2）尽可能闭合治疗，勿轻率行切开复位；3）整复时争取解剖复位，但接受功能位置；4）骨折愈合拆除固定物后，禁忌强力被动活动。
儿童发生尺骨近端骨折，有时桡骨头脱位不明显，X 片不能明确时，怎么保证不漏诊孟氏骨折呢？
我们这急诊处理您说的类似情况时采用的原则是「尺骨近端骨折，按孟氏骨折处理」；另外，如果高度怀疑的话，可以通过进一步检查评估肱桡关节软骨面对位情况。有学者做过肘关节造影，发现在有的病例中看起来对位良好的肱桡关节实际上存在「桡骨头关节面轻度外翻」——肱桡关节面失去正常匹配关系。或者做核磁检查。
陈旧孟氏骨折治疗如果不重建环状韧带，前臂旋转时，桡骨头没有束缚，会不会偏心转动？
环状韧带在陈旧孟氏骨折的矫形重建中究竟起多大比例的作用，现在并没有统一的认识。不管是否行环状韧带的处理，在矫形术中都应该检查肱桡关节在肘关节屈伸、前臂旋转时的对位关系，只有在各个角度、位置上都可以良好的维持桡骨头稳定（包括轨迹），才可以放心下台。有学者研究发现，在儿童陈旧孟氏骨折中，多数情况下环状韧带是完整的，可以加以利用。
几点体会：不纠正尺骨畸形单纯环状韧带重建/修补是不足的；我们一组 21 例的陈旧孟氏骨折病例随访研究，所有病例只行肱桡关节探查，均未行环状韧带重建/修补，尺骨截骨端行钢板或单臂外架固定，虽然有几例应用单臂外架病例术后需要二次调整，但最终仅一例小年龄患儿出现再脱位；我们的病例应用单臂外架固定后需要二次调整是由于外架的非坚强固定性质还是由于未行环状韧带重建/修补尚不可知。
造成儿童孟氏骨折不愈合的常见原因有哪些？
新鲜孟氏骨折不愈合几率很低。陈旧孟氏骨折行尺骨截骨后存在截骨端延迟愈合、不愈合的风险。可能原因包括：手术时机--如果在相对「新鲜」的陈旧阶段，骨折端骨痂丰富时手术不宜过分清理骨折部骨痂；手术时截骨端骨膜软组织没有很好保护；尺骨截骨端延长多度；尺骨截骨端稳定性不足。
对应的处理策略/注意事项包括：如果选择骨折端骨痂尚未塑形时候行矫形手术，需避免过分清理骨折端骨痂；行尺骨微创截骨（电钻打孔、骨刀截骨、局部冷却、修补骨膜等）；尺骨截骨端避免过度延长，必要时截骨端植骨；应用单臂外架固定时需注意检查外架的稳定程度（检查是否发生螺钉及锁扣松动等）。
儿童孟氏骨折保守治疗指征或手术治疗指征？
新鲜儿童孟氏骨折的手术指征主要包括：1）尺骨复位失败（长度、成角）；2）桡骨头复位失败。 2015 年 JPO 上的一项多中心研究为我们治疗的选择提供了参考依据，我们科现在的治疗主要依据这一思想。文献主要提出：儿童孟氏骨折治疗策略应基于尺骨骨折类型。不全骨折、长度稳定（弯曲、青枝骨折）：保守治疗。完全骨折、长度稳定（横断、短斜形）：髓内钉固定。完全骨折、长度不稳定（长斜行、粉碎）：切开复位，钢板固定。需要指出的是，文献主要针对 Bado 1 型损伤，Bado 3 型有其特殊之处。
临床上常常遇见小儿孟氏骨折行手法复位后桡骨头完全复位，但尺骨近端仍有不同程度成角，成角多少时行手术治疗，一般选什么内固定材料？
有学者对尺骨近端做了解剖，发现尺骨近端存在平均 17.2°向桡侧弯曲的生理弧度，不过这是基于成年人的解剖研究，对儿童没有相关的数据。对于新鲜孟氏骨折，如果整复后，从标准 X 线片正位看尺骨近端仍有明显向桡侧弯曲成角，肱桡关节对位「良好」，则需要更严格评估肱桡关节是否真的对位良好。
有学者做过肘关节造影，发现在有的病例中看起来对位良好的肱桡关节实际上存在「桡骨头关节面轻度外翻」--肱桡关节面失去正常匹配关系。肘关节核磁冠状面也可以评估肱桡关节面的「匹配」程度。这种不匹配如果不予纠正，在成人期可能会导致肘关节疼痛、撞击；所以说，肱桡关节的对位/匹配是决定我们治疗的核心所在，当然，尺骨近端畸形的矫正与肱桡关节的对位两者是相辅相成的。如果需要固定，多建议行髓内钉固定，也有学者采用克氏针撬拨复位+固定。
小儿孟氏骨折手法复位、固定的经验和技巧？
根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复是核心，对于所有 4 种类型孟氏骨折，治疗的要求均包括：纠正尺骨畸形、桡骨头获得稳定复位、维持尺骨长度与骨折端稳定性。
1 型损伤整体为「伸直」暴力所致，整复及维持时整体采用「屈曲」的方法。通过 1）对抗牵引下三点手法纠正尺骨向前成角并恢复尺骨长度；2）屈肘至完全放松肱二头肌腱对桡骨近端向前的牵拉并进一步改善肱桡间半脱位；3）前臂完全旋后以获得上尺桡间最大接触面及前臂骨间膜最大张力以有利于整复后骨折端及肱桡关节的稳定。维持于屈肘 100°-110°，前臂完全旋后位。急诊情况下高度屈肘时需警惕前臂肿胀情况，可肘前绕 8 字留肿胀空间。
Ⅱ型损伤是成人最常见类型，在儿童少见，约占 6%。桡骨头向后/后外脱位，尺骨常为干骺端骨折，整体而言是「屈曲」损伤，又称为「屈曲型」孟氏损伤。因此反损伤机制通过充分伸直肘关节+由后向前推桡骨头进行整复，维持于伸肘、前臂完全旋后位。
Ⅲ型损伤反损伤机制的「外翻」手法整复包括：1）完全伸肘锁定肱尺；2）固定肘外侧，外翻前臂纠正尺骨近端；3）在桡骨头处直接向内推。通常情况下 2 步与 3 步同时完成。
Ⅳ型损伤与Ⅰ型类似，较难通过保守治疗的方法维持骨折对位，多需手术内固定。
孟氏骨折后，如果为尺骨近段粉碎性骨折，该如何处理？
尺骨近端骨折多合并桡骨头向外或向前外脱位（Bado 3 型），伤后早期容易出现前臂张力性肿胀（需警惕发展为前臂骨筋膜室综合症可能），且易合并存在桡神经深支损伤的风险。建议急诊给予手法整复尽可能减小骨折端移位程度以防止前臂张力性肿胀进行性加重。
就骨折本身而言，有学者建议新鲜孟氏骨折的治疗选择可基于尺骨骨折的类型。其中，Bado 3 型有其特别的地方。通常认为，Ⅲ型孟氏损伤为冠状面肘关节受内翻/内收暴力所致，X 线片多为尺骨近端向桡侧成角/弯曲，内侧塌陷、向外侧成角。
由于为冠状面的损伤，矢状面上通过石膏托改变肘关节屈伸位置对冠状面上骨折整复后稳定性影响不大，即使早期对位良好，也存在再移位的可能性。尺骨近端过大的向桡侧成角可能会继发冠状面上桡骨头向外半脱位（肱桡外翻对位），肱桡这种不匹配（轻度？）可能是成人期早发 OA 的潜在危险因素。
儿童孟氏骨折桡骨小头脱位环状韧带一期修复及重建的指征？
对于新鲜孟氏骨折，在恢复尺骨近端解剖对位后，肱桡关节多可自动获得对位，多不需要探查环状韧带进行修复或重建。 在 Bado 1 型中，如果尺骨骨折端已获得满意对位，桡骨头扔轻度向前半脱位，可通过极度屈肘、前臂旋后进一步改善肱桡关节对位关系。如果桡骨头仍不能获得复位（几率很小），理论上存在环状韧带等软组织卡压的可能，可以手术切开探查。
