观点交锋：心脏移植患者是否应早期停用激素？

DAVID A. BARAN博士：所有患者均应尽早停用激素

所有心脏移植患者均应尽早停用皮质激素，最多不能用至移植术后3个月。心脏移植从本质上说是用一种更易治疗的疾病——免疫抑制——来取代危及患者生命的严重疾病。我们对80%以上的患者都使用激素。医生们在对患者使用了激素后往往会觉得更放心。我在接受培训时就被告知，在使用了激素之后，我们会认为患者更加安全了。

但不可否认的是，激素可导致危及生命的不良反应。事实上，激素并不是必需的，只是我们并没有普遍认识到这一点。这并不是一个新观点，因为它早在1985年就已被确证(Circulation1990;82[5suppl.]:IV318-21)。

至少已有10项研究表明对心脏移植患者早期停用激素是安全的。不仅如此，不断有证据表明，早期停用激素的患者生存率更高。有人可能会反驳称，不使用激素者的基线风险本身就较低，但现有证据并不支持这一点。

一项纳入了420例心脏移植患者的病例对照研究显示，移植术后6个月以上开始停用激素的患者，7年内排斥反应发生率增加，不过生存率较高(Am.J.Transplant.2005;5[4Pt.1]:720-8)。在一项纳入33例接受他克莫司或西罗莫司治疗的心脏移植患者的前瞻性研究中，所有患者均在术后6个月内停用激素，仅发生1例排斥反应且治愈，无患者死亡(J.HeartLungTransplant.2007;26:598-603)。一项纳入220例患者的单中心回顾性研究显示，心脏移植后激素戒断是生存率的独立预测因素，提示死亡风险显著降低40%(TransplantProc.2006;38:1501-6)。

随机的TICTAC(他克莫司单药治疗与联合治疗的比较)试验，对比了他克莫司单药治疗或联用MMF的疗效，所有患者在8~9周内停用激素(Circ.HeartFail.2011;4:129-37)。中位随访3~4年结果显示，无1例患者需要重新使用激素维持。单药治疗组的排斥反应发生率轻度非显著性增加，两组在生存率方面无差异。

有一种担忧是：如果我们不给予患者足够的免疫抑制治疗，我们将付出allograftvasculopathy的代价。然而5年过去了，我们却并未付出这一代价：接受单药治疗和联合治疗的患者(所有患者在随访期间均不需使用激素)的预后并无差异。

那么，我们何苦还要执着于皮质激素呢？激素对于我们的意义是什么？我们必须意识到“激素不是必需的”了。所有的心脏移植患者均应尽早停用激素，最迟不得超过移植术后3个月，这种做法的安全性和有效性已有充分证据支持。

BARAN医生是BethIsrael医疗中心心脏衰竭与移植研究部主任。

MARISACRESPO-LEIRO博士：早期停用激素仅对特定患者有益

基于现有证据，在心脏移植术后3个月内对所有患者停用皮质激素是一种极端的、不成熟的做法。

自从开展心脏移植以来，激素就一直在被使用，而且时至今日仍是最有效的免疫抑制药物之一。我们都知道激素的副作用，但目前由于采用更小剂量(得益于联合治疗)而使得副作用减少，而且我们也拥有了其他手段以预防激素的某些副作用。

还有很重要的一点是，其他类型的免疫抑制剂——例如calcineurininhibitors,MMF,andmTOR(mammaliantargetofrapamycin)inhibitors也都有副作用。不同类型的免疫抑制剂有不同的活性机制，这是三药治疗的理论基础。不依赖于单一药物也使得对每种药物可使用较小剂量。

心脏移植领域几乎所有的关键性临床试验都使用皮质激素。可以肯定地说，成人心脏移植术后死亡的主要原因均与皮质激素无关(仅有感染例外)。而另一方面，不采取激素维持治疗则已被证实是死亡的独立危险因素，提示风险加倍。

TICTAC试验的确很有价值，但可惜没有任何一组患者持续使用激素，因此不足以评估停用激素的作用。而且，与一项相似试验中接受他克莫司-MMF治疗的患者相比，TICTAC试验中的患者有着更高的他克莫司和血清肌酐水平，这些差异对远期预后可能有影响。

在我供职的研究所，即使更晚停用激素(对于连续4年使用激素且未发生急性排斥反应的患者)仍与25%的急性排斥率相关联。西班牙的医疗中心通常仅对不能耐受副作用且免疫排斥风险低的患者停用激素。

仅有1项试验直接比较了早期停用激素与标准激素治疗对移植患者的影响。在这项研究中，早期停用激素组的肾移植患者不使用激素或仅在第1周内使用激素，结果显示其急性排斥反应比标准激素治疗组发生更早、更多，而不良事件仅略微减少。

在心脏移植中，免疫抑制治疗并不是“普适的”。部分患者(例如已患有骨质疏松者、老年人或糖尿病患者)确实能从早期停用激素中获益。

事实上，指南建议发生了明显不良反应且近期未发生急性排斥的患者停用激素。但指南中也提及，虽然多项研究显示多数患者在术后6~12个月内停用激素安全可行，且是减少不良反应的重要手段，但这种做法尚未得到随机试验的验证。

或许未来的高质量研究会显示，为了避免激素不良反应而付出排斥风险增加的代价是值得的。这些研究必须长期随访并评估移植物和患者生存等关键预后指标，而不是仅仅评估排斥反应。

总而言之，早期停用激素对特定患者有益，但现有证据不支持普遍采取这一做法。

Crespo-Leiro医生供职于西班牙aCoru?a大学医院心脏衰竭与心脏移植部。