挤压综合征合并肺挫伤：治疗矛盾应如何应对

挤压综合征致急性肾损伤的治疗

对挤压综合征所致急性肾损伤患者，应早期给予大量补液、补碱，适时给予甘露醇。如果早期处理不当或无条件处理，出现急性肾小管坏死，则引起肾实质性肾功能衰竭。此时的治疗主要在于维持酸碱及水电解质平衡，有透析指征时给予透析治疗。

对于透析方式的选择，目前没有强有力证据证明CVVH一定优于IHD，但对流方式对肌红蛋白、细胞因子、炎症因子等中分子物质的清除能力更强，且重症患者更需要稳定血液动力学指标。

我们在3例患者出现透析指征时酌情给予了不同的透析方式。病例1和病例2血肌红蛋白和肌酸肌酶(CK)更高，我们选择了72小时CVVH后序贯每日血液透析的方式;而病例3肌肉损伤相对较轻，我们给予每日血液透析滤过(HDF)的方式。

肺挫伤的发病机制与并发症

肺挫伤的发病机制是当强大外力作用于胸壁后，增高的压力压迫肺组织，造成挤压伤，外力解除后，胸廓回弹产生的负压再加重已有损伤。其本质是肺毛细血管通透性增加引起的出血、渗出，直接影响了肺通气/换气，最终导致肺泡塌陷和肺组织实变。

肺挫伤的并发症主要是肺部感染和ARDS，特别是气管插管后，感染加重肺通换气功能障碍，加大了治疗难度。

肺挫伤面积是预测是否发生ARDS的重要因素。研究表明，通过CT可对挫伤肺的面积进行估算，如超过肺总面积的28%，所有患者均需要呼吸机辅助通气。如 果损伤面积小于18%，均不需机械通气治疗。我们也常常使用急性肺损伤的诊断指标动脉氧分压/吸入氧分数(PaO2/ FiO2)来判断患者缺氧状况，达到ARDS诊断标准也是使用机械通气的指征。

肺挫伤的治疗

肺挫伤治疗的核心在于纠正患者的缺氧状态。轻症患者可以通过加大吸氧量、提高胶体渗透压及控制补液量来减轻肺水肿。呋塞米和山莨菪碱也被用来减少肺内渗出，减轻肺水肿。对糖皮质激素的使用一直存在争议，早期足量使用可能有利于改善患者预后。

机械通气的意义在于利用高压将闭合的肺泡张开，改善肺泡内氧气交换，纠正低氧。血液透析可以帮助我们灵活处理肺水肿患者的出量问题，而CVVH在处理该问题时显得更加精确和可控。病例2经一般治疗后氧合状况持续恶化，给予呼吸机辅助通气后仅3天，即顺利拔管撤机。

挤压综合征合并肺损伤的治疗矛盾及对策

地震伤员出现肺、肾两个重要器官功能障碍时，病情复杂，治疗也存在矛盾。在处理肺挫伤时，要减轻肺组织水肿，需要保持血管内容量处于较低水平;而对挤压伤 需要大量补液、补碱，保持肾脏灌注，甚至使用静脉营养支持，这都可能造成容量负荷增加。特别是当患者刚获救时，隐匿肺挫伤不易被发现。我们往往更重视预防 急性肾衰，给予大量含碱液体。此时如患者已存在肺挫伤，补液可使肺水肿范围进一步扩大，加重肺损伤。而存在肾功能不全、特别是无尿的患者，水钠潴留和肺水 肿难以纠正。

我们通过采用CVVH解决了该治疗矛盾。此时CVVH较普通IHD有两大优势：

1. CVVH利用对流原理净化血液，普通血液透析则利用弥散方式净化血液，CVVH对清除中分子具有无可取代的优势。挤压综合征合并肺挫伤患者血液中大量的肌红蛋白、细胞因子、内毒素等致病因子均是中分子，加强中分子清除在理论上是有益的。

2. 并发肺挫伤的无尿患者可能需要大量输入静脉营养液、抗感染药物，血管内容量极难控制。CVVH具有稳定、缓慢、匀速、可控以及持续的液体超滤特点，最大限度模拟了肾脏的排泄功能。