陆祖谦教授
副主任医师、博士、博士后。从事磺脲类降血糖药物治疗2型糖尿病继发失效，褪黑素受体在人体的基因及蛋白表达的临床及基础研究，游离脂肪酸与糖尿病胰岛β细胞功能的关系研究。目前正在进行饱和及不饱和游离脂肪酸对胰岛β细胞凋亡功能方面的研究。发表论文10余篇，获“军队科技进步三等奖”1项、获国家自然科学基金1项，任《糖尿病之友》医生版特约编委，国家自然科学基金特约评阅员。
夏科氏关节病（charcot arthropathy）是一种少见的、由神经系统病变所致的关节病变，又被称为神经性关节病或神经营养性关节病，其关节病变特点是早期炎症反应导致骨关节骨折、脱位、关节稳定性下降及关节畸形。
夏科氏关节病的研究历史
早在1868年，法国某医院的夏科（Charcot）医生在研究共济失调性关节病变时发现，脊髓痨患者存在严重的关节畸形，触摸其皮肤时存在捻发音，关节稳定性下降以及愈合程度迥异，并且认为上述病变与患者的基础疾病和脊髓缺乏营养有关。虽然早在1703年和1831年，马斯格雷夫（Musgrave）和米切尔（Mitchell）已经描述了性病和脊髓损伤患者可出现骨关节病变，但是仍然将多种原因所致的神经性关节病称为夏科氏关节病。
1936年，乔丹（Jordan）首先全面认识并报道了夏科氏关节病与糖尿病的关系。他在诊治1例罹患糖尿病14年且合并糖尿病周围神经病变的56岁女性患者时发现，患者踝关节存在典型的无痛性夏科氏关节病，并将其称为糖尿病性夏科氏足（Diabetic Charcot foot）。
夏科氏足是糖尿病患者的一种非感染性、进行性的单或多关节疾病，其临床特征为与周围神经病变相关的关节脱位、病理性骨折以及足底结构的严重破坏。在下肢周围神经病变的基础上，即使轻微创伤也可引起或加重关节损害，从而引起致残性下肢畸形甚至截肢。
1947年，贝利（Bailey）和鲁特（Root）报道约每1100例糖尿病患者中存在1例夏科氏足。据统计，糖尿病患者的夏科氏关节病发病率为0.08%~13%，然而因误诊或延误诊断较常见，其实际发病率可能被低估。1972年，辛哈（Sinha）在6.8万例糖尿病患者中发现101例糖尿病性夏科氏足。在某些糖尿病患者中，其延迟诊断时间可长达29周，经常被误诊为痛风性关节炎、深静脉血栓形成、软组织损伤、类风湿性关节炎和骨髓炎等。误诊率居高不下的原因主要在于医生对夏科氏关节病缺乏认识，因为根据引起夏科氏关节病的危险因素、临床体征和影像学结果，诊断并不困难。对于大多数患者而言，夏科氏关节病的误诊和延迟诊断可导致足部严重且致残性的关节结构畸形。在合并周围神经病变的糖尿病患者中，关节结构畸形会很大程度增大溃疡和下肢截肢风险。
夏科氏关节病的病因及发病机理
多种引起周围神经病变的疾病如脊髓痨、脊髓空洞症、麻风、脊髓脊膜膨出症等，均可引起夏科氏关节病。随着夏科时代伴随的Ⅲ期梅毒的减少或消失，取而代之的是全球范围内糖尿病发病率不断攀升，由糖尿病所致的夏科氏关节病将明显增加。因此，糖尿病将成为引起夏科氏关节病的主要原因。
夏科氏关节病的最基本危险因素包括严重的周围感觉神经病变、正常的局部血液循环以及创伤。创伤不仅局限于扭伤或挫伤等，足畸形、截肢史、关节感染或外科创伤可引起应力不足，也可导致夏科氏关节病。其他可能的致病因素包括代谢异常、肾脏移植、免疫抑制或糖皮质激素治疗、非酶促的糖基化反应等。
虽然夏科氏关节病的确切发病机理因人而异，但是多种因素参与其发病过程。神经创伤理论认为，严重的周围感觉病变和反复创伤最终导致关节破坏。保护性感觉丧失或减退引起轻微或较大的创伤反复发生，从而导致关节囊内积液、韧带松弛和关节稳定性下降，进而引起关节退行性改变，最终出现夏科氏关节病。在糖尿病患者中，周围神经病变是发生夏科氏关节病的必要条件。然而，神经创伤理论无法解释卧床不起患者出现夏科氏关节病的原因。
神经血管反射理论认为，自主神经病变引起血管平滑肌张力受损，出现远端小动脉血管扩张，因周围神经病变肢体存在动静脉分流而增加骨血流量，随之发生骨溶解、骨去矿化及骨量减少，从而容易发生神经骨关节病。
夏科氏关节病的发生可能是神经创伤理论和神经血管反射理论综合作用的结果。一般而言，在局部血流灌注充分或严重的周围神经病变基础上，反复创伤可导致急性夏科氏关节病的发生。
夏科氏关节病的临床表现
急性夏科氏关节病患者往往糖尿病病程较长（12年以上），男女均可患病，并见于各个年龄段，以50岁以上人群为多见。单关节病变常见，但是9.0%~18.0%的病变为双侧关节。虽然典型的夏科氏关节病无疼痛表现，但是75%的患者存在健足疼痛，通常可追问到创伤史。体格检查可见足部红斑，但仍可扪及足背动脉搏动，偶因足部明显肿张而无法扪及搏动。足部因创伤后充血反应可表现为红斑和发热。皮温升高，患侧和健侧之间可相差3~8 ℃。患者常存在不同程度感觉神经病变，包括反射、震动觉、本体觉、触觉及针刺觉减弱或消失。患者偶尔主诉局部疼痛，但与关节畸形程度不成比例，同时可存在运动神经受损表现，如足部下垂畸形和（或）萎缩。自主神经病变与躯体感觉神经病变常共存，在临床实践中可通过足部皮肤有无出汗和胼胝来评价。足底可见神经性溃疡，骨骼表现包括内侧足弓塌陷畸形或舟状足底畸形，临床表现为关节运动过度、皮下捻发音、稳定性降低以及踝关节畸形。
夏科氏关节病的诊断与鉴别诊断
典型临床症状包括无痛性关节肿胀、骨折、关节脱位或半脱位、关节稳定性下降、关节活动超常以及关节畸形，结合典型X线表现（如骨碎片、骨融合及重建等），可诊断为夏科氏关节病。若出现急性无痛性关节肿胀、局部皮肤红斑、发热等症状时，则考虑为急性夏科氏关节病。若出现典型感觉神经或自主神经病变的临床表现，同时存在关节脱位、稳定性下降、活动超常以及关节畸形时，则提示可能存在夏科氏关节病。该疾病须与痛风性关节炎、深静脉血栓形成、软组织损伤、类风湿性关节炎和骨髓炎等相鉴别。
夏科氏关节病的临床分期
根据X线表现和生理过程，夏科氏关节病可分为三期，即发生期、骨融合期和骨重建期。发生期（Ⅰ期）特点为骨吸收、骨折、骨碎片形成、软骨碎裂、关节脱位，关节肿胀、红斑及发热持续存在；X线提示关节边缘存在碎骨、骨碎片及关节紊乱。骨融合期（Ⅱ期）的特点包括骨破坏后出现骨整合、骨硬化及骨融合，也可见小碎骨片的吸收、关节融合及骨硬化，软组织肿胀、骨痂形成及骨质合并。重建期（Ⅲ期）的特点包括骨性强直、成骨、骨硬化减少、进行性关节融合，可见融合及新骨形成；骨硬化减少以及骨重建提示永久性骨关节畸形的形成。然而，最近在发生期（Ⅰ期）之前增加了炎症期（0期），其临床特点是关节红肿、发热及红斑，但无关节损害的表现。若关节稳定性下降，负重和炎症持续存在，则夏科氏关节病将从0期进展至Ⅰ期。若对0期病变采取及时合理的诊疗，则可预防骨和关节被严重破坏。MRI和99锝（99TC）的三相扫描能评估是否存在骨活性增加，从而对缺乏开放性伤口的0期夏科氏关节病患者进行早期的诊断。
重视早期识别夏科关节病
夏科氏关节病的误诊率较高，延迟诊断时间较长。对于大多数糖尿病患者，夏科氏关节病的误诊或延迟诊断均可导致足部发生难治性溃疡，增加出现致残性关节结构畸形的可能，从而增大截肢风险。若出现无痛性关节肿胀，关节活动不受限制或活动超常，足底神经性溃疡形成等，均应考虑可能存在夏科氏关节病，并与痛风性关节炎、深静脉血栓形成、软组织损伤、类风湿性关节炎和骨髓炎等相鉴别。诊断Ⅰ~Ⅲ期夏科氏关节病相对容易，提高认识是关键，而早期诊断（0期）夏科氏关节病较困难。对于疑似夏科氏关节病的糖尿病患者，尤其当缺乏开放性伤口时，MRI和99锝（99TC）的三相扫描有助于评价是否存在骨活性增加，从而对0期夏科氏关节病进行早期诊断，进而有助于预防难治性溃疡和截肢的发生。
