解读类风湿关节炎分类新标准

2009年10月美国风湿病年会上，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同发布了新的类风湿关节炎（RA）分类标准，这是20多年来对RA分类标准的再次更新，也是近年来风湿学界最重要的事件之一。一石激起千层浪，此标准一经出现，迅速引起了广泛的社会关注和深入讨论。

新标准“出炉”颇费周折

近十年来，随着抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等诊断新手段的出现，以及治疗观念的进步，对RA患者及早采用改善病情的抗风湿药物（DMARDs）、减少骨破坏和关节功能丧失已经成为共识。由于1987年版的RA分类标准识别早期RA患者的能力较差，其指导临床工作的意义受到越来越多的置疑。近年来，曾有多个工作组尝试对其进行改进，但均未得到公认。ACR和EULAR耗时3年，联合开展了修订新标准的研究，研究流程非常严谨，业内认同度高。该项研究综合了近年来RA临床研究的成果和专家意见，致力于早期识别需要治疗的慢性致畸性关节炎人群，及早应用改善病情的抗风湿药物，以防止患者发展成为符合1987年标准的较晚期RA人群，从而改善患者预后、减少整体医疗费用。

新标准的出炉经历了两个主要步骤。首先，ACR/EULAR联合专家组以DMARDs治疗需求为导向，通过9个中心3115例早期关节炎（病程<3年）患者的数据库筛选出判断慢性持续性（或致畸性）关节炎的关键指标，通过统计学方法确定各个判断指标的权重。随后，由ACR推举出的11名专家和EULAR推举的11名共同分析30个病例，在前期工作的基础上进一步筛选能判断出早期RA的核心指标。此项目在去年EULAR会议上报告后，工作组根据反馈意见进一步细化，并在2009年10月的ACR会议上发布。

新标准特点分析

这一新的分类标准将患者的临床表现分为受累关节情况、血清学检查、滑膜炎的病程和急性时相反应物等4个方面进行评分，总分在6分以上即诊为确定RA。ACR/EULAR联合专家组下一步的工作是制定甄别“可能RA”和“不太可能RA”的判断标准，其临界分点可能被定为3或4分，具体如下（注：每项评估中，取患者符合的最高分值。如患者有5个小关节和4个大关节受累，评为3分。*：关节受累是指关节肿胀和压痛，为与骨关节炎鉴别，上述关节中不包括DIP、第一CMC、第一MTP）：

关节受累情况（0-5分*）

-1个中大关节 0

-2~10个中大关节 1

-1~3个小关节 2

-4~10个小关节 3

-＞10个小关节 5

血清学（0-3）

-RF和抗CCP抗体均阴性 0

-RF和/或抗CCP抗体低滴度阳性（滴度超过正常，但小于3倍正常上限）  2

-RF和抗CCP抗体高滴度（滴度高于正常上限3倍） 3

滑膜炎的病程

-小于6周 0

-大于等于6周 1

急性时相反应（0-1）

-CRP和ESR均正常 0

-CRP和/或ESR升高 1

在临床工作中利用2009年版ACR/EULAR分类标准诊断RA，首先要明确患者：（1）必须具有一个以上关节的滑膜炎（通过临床、超声或MRI确定）；（2）未分类的关节炎症状和体征不能由其他疾病解释。

以上新标准更贴近当前的临床实践，并强调了新诊断手段的重要性，如抗CCP抗体、关节超声和MRI等。在现实中确实也有相当的早期RA患者并不符合目前使用的87版RA分类标准，在以往的文献中医生们常根据个人理解采用“未分化关节炎”、“早期RA”等多种名称，较为混乱。在今后的临床研究中，采用这一量化系统可以建立更好的交流平台，增加各类RA临床研究的可比性，为风湿专业学者和患者提供更为客观真实的数据。

在社会层面上，这一新标准的提出可能对RA相关医疗政策的改革有直接影响。如果过去不能被确诊的早期RA患者也被医疗保险制度覆盖，得以及早治疗，则对于改善个体预后、减少整个社会的残疾人群都具有实际意义。

当然，这一新标准的敏感性和特异性尚待进一步的研究和时间的考验。更为重要的是，新的RA量化系统需要经过良好训练的风湿专科医生结合临床经验应用，以免掌握不当、造成误诊。