全髋置换术后假体周围骨折各类分型的手术治疗
无论膝关节还是髋关节，当前行人工关节置换的手术量日益增多，但是随之而来的是一个日渐凸显的问题：假体周围骨折。至于发生的原因，我们之后会专门属文介绍，仅以这篇发布于 AAOS 的来自梅奥诊所的 Matthew 教授的文章，就各种骨折类型的手术治疗做详细介绍。
首先需要了解髋关节置换术后假体周围骨折的分型，目前应用最广的还是经典的温哥华分型（Vancouver classification）。
A 型骨折位于假体近端，AG 型为大转子骨折或 AL 型为小转子骨折；
B 型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端的骨折，分为三个亚型；
B1 型骨折位于固定牢固的假体，无明显骨量丢失；
B2 型骨折位于松动的假体周围，无明显骨量丢失；
B3 型骨折位于松动的假体周围，并有严重的骨量丢失；
C 型骨折发生于距假体尖端较远的部位。
B1 型和 C 型假体周围骨折的治疗
1. B1 型骨折定义
B 型骨折是指发生在假体柄周围（转子间至假体柄尖端）的骨折。根据假体稳定性和周围骨质量分为 3 个亚型。
假体无松动为 B1 型，一般行切开复位内固定（ORIF）治疗；
假体松动但局部骨量良好为 B2 型，需要翻修；
假体松动且局部骨量严重不足为 B3 型，需要翻修。
2. 患者评估
骨折当时柄在骨髓腔内的状态十分重要，因为这关系到分型。如果将有假体松动的 B2 或 B3 型错误地分到 B1，骨折固定后再手术的风险将加大。
外科医生必须收集患者所有的相关病史、体格检查、影像学资料，包括过去和现在的，目的是对骨折进行准确地分型。
所有病人术前必须评估有没有假体感染。
3. C 型骨折定义
远离股骨柄假体远端的的骨折，一般处理方法是 ORIF。
4. 手术要点
体位：侧卧位或仰卧位均可；术中转全髋关节置换翻修的可能性不排除；要保证可以透视。
手术暴露：避免不必要的软组织损伤。
复位：骨折的位置和形态有助于决定直接复位还是间接复位合适。许多斜型或者螺旋型的骨折，采用钢丝或钢缆经微创的方式取得有效复位固定。骨折预复位、异体骨植骨、钢丝或钢缆固定可为骨折提供有效地接触面，利于骨折的愈合。
固定：利用非锁定、锁定钢板，辅助结构性异体骨植骨已有成功的报道。避免骨折端的不平衡（特别是内翻畸形），保证骨折端两端足够长的和平衡的固定，降低骨折愈合不良及不愈合的风险。
如果是横行骨折、局部条件差（比如压缩性的骨折），局部软组织过多损伤或剥离，应该考虑加作结构性异体骨植骨。
温哥华分型 B2 型和 B3 型假体周围骨折的治疗：全髋关节置换翻修
背景
B2、B3 型骨折比较复杂，同时伴有骨量减少，解剖改变，及全身状况较差等原因，治疗起来十分棘手。这也导致假体的寿命缩短（70% 有 10 年的使用寿命）和并发症发生率较高。
总的来说，治疗假体周围骨折的目的是稳定骨折和假体。最近，远端带沟槽的锥形柄假体在翻修手术中取得较好的效果。这种设计提供轴向稳定和抗旋转稳定。
手术要点
入路
侧方入路直达骨折端，应用改良的 Wagner 粗隆延长截骨技术，两侧拉开肌肉软组织，将近端骨块从外侧拉向内侧，近端起点应在大转子上方 5 cm 以内，远端到股外侧肌止点处，保留肌肉的止点。这样可以完美地暴露髓腔，有助于在远端完好股骨干磨出固定假体的沟槽。
髓腔准备
在扩髓或假体置入的时候，在骨折远端使用钢丝或钢缆防止骨折线扩大。在远端扩髓时，要注意防止骨皮质穿孔。
目标是在完好的股骨干有 3-5 cm 皮质骨接触作为支撑。
术中装好试模或扩髓器后，正侧位透视了解匹配程度和平衡情况。
放置组配式假体
一旦术中透视确认位置良好，放入正式的远端带沟槽的锥形柄，确认轴向和旋转稳定性。
股骨近端假体试模确认最佳长度，偏心距，前倾角及稳定性，最后放入正式的近端假体和股骨头。
关闭
应用 2-3 道钢丝或者钢缆固定近端假体周围的截骨片和骨折片，骨折周围软组织止点应该保留。有时，结构性皮质骨植骨被用于严重的股骨干皮质变薄的患者，以重建股骨。
ORIF 和翻修 THA 对假体周围股骨骨折的疗效
温哥华分型 B1 和 C 型骨折采用 ORIF
2002 年，Haddad 在 JBJS 报道 40 例 B1 型骨折随访 28 个月的结果，所有患者均应用皮质骨镶嵌异体骨植骨（用或不用钢板骨定），98% 获得愈合，4 例愈合不良。
2006 年，Old 在 JBJS 报道了 19 例 B1 型骨折行钢板固定的效果，18 例在术后 10 周愈合。
2009 年，Bryant 在 Injury 报道了 10 例 B1 型骨折行锁定钢板固定，27 周的随访未发现骨不愈合。
温哥华分型 B2 和 B3 型骨折采用翻修
2003 年，Berry 报道了 8 例 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究，1.5 年随访发现假体稳定骨折愈合。
2009 年，Park 报道了 27 例 B2 或 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究，4.8 年的随访发现 93% 骨折愈合，只有 2 例需要翻修。
2014 年，Abdel 报道了 44 例 B2 或 B3 型骨折翻修的研究，2 年随访 98% 假体稳定骨折愈合。
2005 年，Mulay 报道了 24 例 B2 或 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究，91% 骨折愈合。
总结
温哥华分型 B1 和 C 型骨折采用 ORIF；
温哥华分型 B2 和 B3 型骨折采用翻修；
术前准确判断骨折分型对选择治疗方式尤为重要；
B1 型骨折钢板内固定结合或不结合异体骨植骨均能取得良好疗效；
多个研究显示远端带沟槽的锥形柄在翻修手术中具有显著优势，可调节长度，前倾角度和偏心距。
A 型骨折多数可采用卧床/制动并密切观察，如骨折是严重的骨溶解所致, 应行翻修术，必要时可同时翻修髋臼假体
B1 型非手术治疗的并发症较多，且松动、骨折不愈合及畸形愈合发生率较高，多采用切开复位内固定治疗，多使用钛缆或螺钉，异体骨板及钢板。
B2 与 B3 型需要更换假体。
C 型骨折需要切开内固定，若假体已经松动，可先行切开复位内固定处理骨折，待骨折愈合后再行翻修术。
