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全髋置换术后假体周围骨折各类分型的手术治疗

作者:封志云    2017-03-28
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无论膝关节还是髋关节,当前行人工关节置换的手术量日益增多,但是随之而来的是一个日渐凸显的问题:假体周围骨折。至于发生的原因,我们之后会专门属文介绍,仅以这篇发布于 AAOS 的来自梅奥诊所的 Matthew 教授的文章,就各种骨折类型的手术治疗做详细介绍。

首先需要了解髋关节置换术后假体周围骨折的分型,目前应用最广的还是经典的温哥华分型(Vancouver classification)。

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A 型骨折位于假体近端,AG 型为大转子骨折或 AL 型为小转子骨折;

B 型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端的骨折,分为三个亚型;

B1 型骨折位于固定牢固的假体,无明显骨量丢失;

B2 型骨折位于松动的假体周围,无明显骨量丢失;

B3 型骨折位于松动的假体周围,并有严重的骨量丢失;

C 型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

B1 型和 C 型假体周围骨折的治疗

1. B1 型骨折定义

B 型骨折是指发生在假体柄周围(转子间至假体柄尖端)的骨折。根据假体稳定性和周围骨质量分为 3 个亚型。

假体无松动为 B1 型,一般行切开复位内固定(ORIF)治疗;

假体松动但局部骨量良好为 B2 型,需要翻修;

假体松动且局部骨量严重不足为 B3 型,需要翻修。

2. 患者评估

骨折当时柄在骨髓腔内的状态十分重要,因为这关系到分型。如果将有假体松动的 B2 或 B3 型错误地分到 B1,骨折固定后再手术的风险将加大。

外科医生必须收集患者所有的相关病史、体格检查、影像学资料,包括过去和现在的,目的是对骨折进行准确地分型。

所有病人术前必须评估有没有假体感染。

3. C 型骨折定义

远离股骨柄假体远端的的骨折,一般处理方法是 ORIF。

4. 手术要点

体位:侧卧位或仰卧位均可;术中转全髋关节置换翻修的可能性不排除;要保证可以透视。

手术暴露:避免不必要的软组织损伤。

复位:骨折的位置和形态有助于决定直接复位还是间接复位合适。许多斜型或者螺旋型的骨折,采用钢丝或钢缆经微创的方式取得有效复位固定。骨折预复位、异体骨植骨、钢丝或钢缆固定可为骨折提供有效地接触面,利于骨折的愈合。

固定:利用非锁定、锁定钢板,辅助结构性异体骨植骨已有成功的报道。避免骨折端的不平衡(特别是内翻畸形),保证骨折端两端足够长的和平衡的固定,降低骨折愈合不良及不愈合的风险。

如果是横行骨折、局部条件差(比如压缩性的骨折),局部软组织过多损伤或剥离,应该考虑加作结构性异体骨植骨。

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温哥华分型 B2 型和 B3 型假体周围骨折的治疗:全髋关节置换翻修

背景

B2、B3 型骨折比较复杂,同时伴有骨量减少,解剖改变,及全身状况较差等原因,治疗起来十分棘手。这也导致假体的寿命缩短(70% 有 10 年的使用寿命)和并发症发生率较高。

总的来说,治疗假体周围骨折的目的是稳定骨折和假体。最近,远端带沟槽的锥形柄假体在翻修手术中取得较好的效果。这种设计提供轴向稳定和抗旋转稳定。

手术要点

入路

侧方入路直达骨折端,应用改良的 Wagner 粗隆延长截骨技术,两侧拉开肌肉软组织,将近端骨块从外侧拉向内侧,近端起点应在大转子上方 5 cm 以内,远端到股外侧肌止点处,保留肌肉的止点。这样可以完美地暴露髓腔,有助于在远端完好股骨干磨出固定假体的沟槽。

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髓腔准备

在扩髓或假体置入的时候,在骨折远端使用钢丝或钢缆防止骨折线扩大。在远端扩髓时,要注意防止骨皮质穿孔。

目标是在完好的股骨干有 3-5 cm 皮质骨接触作为支撑。

术中装好试模或扩髓器后,正侧位透视了解匹配程度和平衡情况。

放置组配式假体

一旦术中透视确认位置良好,放入正式的远端带沟槽的锥形柄,确认轴向和旋转稳定性。

股骨近端假体试模确认最佳长度,偏心距,前倾角及稳定性,最后放入正式的近端假体和股骨头。

关闭

应用 2-3 道钢丝或者钢缆固定近端假体周围的截骨片和骨折片,骨折周围软组织止点应该保留。有时,结构性皮质骨植骨被用于严重的股骨干皮质变薄的患者,以重建股骨。

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ORIF 和翻修 THA 对假体周围股骨骨折的疗效

温哥华分型 B1 和 C 型骨折采用 ORIF

2002 年,Haddad 在 JBJS 报道 40 例 B1 型骨折随访 28 个月的结果,所有患者均应用皮质骨镶嵌异体骨植骨(用或不用钢板骨定),98% 获得愈合,4 例愈合不良。

2006 年,Old 在 JBJS 报道了 19 例 B1 型骨折行钢板固定的效果,18 例在术后 10 周愈合。

2009 年,Bryant 在 Injury 报道了 10 例 B1 型骨折行锁定钢板固定,27 周的随访未发现骨不愈合。

温哥华分型 B2 和 B3 型骨折采用翻修

2003 年,Berry 报道了 8 例 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究,1.5 年随访发现假体稳定骨折愈合。

2009 年,Park 报道了 27 例 B2 或 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究,4.8 年的随访发现 93% 骨折愈合,只有 2 例需要翻修。

2014 年,Abdel 报道了 44 例 B2 或 B3 型骨折翻修的研究,2 年随访 98% 假体稳定骨折愈合。

2005 年,Mulay 报道了 24 例 B2 或 B3 型骨折均采用 MFT 柄翻修的研究,91% 骨折愈合。

总结

温哥华分型 B1 和 C 型骨折采用 ORIF;

温哥华分型 B2 和 B3 型骨折采用翻修;

术前准确判断骨折分型对选择治疗方式尤为重要;

B1 型骨折钢板内固定结合或不结合异体骨植骨均能取得良好疗效;

多个研究显示远端带沟槽的锥形柄在翻修手术中具有显著优势,可调节长度,前倾角度和偏心距。

A 型骨折多数可采用卧床/制动并密切观察,如骨折是严重的骨溶解所致, 应行翻修术,必要时可同时翻修髋臼假体

B1 型非手术治疗的并发症较多,且松动、骨折不愈合及畸形愈合发生率较高,多采用切开复位内固定治疗,多使用钛缆或螺钉,异体骨板及钢板。

B2 与 B3 型需要更换假体。

C 型骨折需要切开内固定,若假体已经松动,可先行切开复位内固定处理骨折,待骨折愈合后再行翻修术。

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编辑: gaoruiqiu    来源:丁香园