AAOS2017：青少年前交叉韧带损伤应积极治疗
以往我们总认为前交叉韧带（ACL）损伤比较少见，但随着越来越多的青少年参与到竞技性体育中，ACL 损伤在青少年人群中的发生率迅速上升，ACL 重建手术的数量也越发增多。
2017 年 AAOS 年会上，来自费城儿童医院的 T.J. Ganley 教授，哈佛医学院波士顿儿童医院的 B.E. Heyworth, Rocky Mountain Youth Sports Medicine Instutute 的 J.D. Polousky 和听众一起就青少年 ACL 的治疗策略进行了讨论。笔者现将其精华总结并报道。
过去，考虑到儿童骨骺未成熟，担心出现下肢不等长、下肢畸形等严重并发症，「上支具等时机」是主流的青少年 ACL 损伤治疗方案，但随着对这一问题的理解加深，有大量的研究表明保守治疗会增加膝关节半月板和软骨的继发损伤，而且青少年患者的依从性较差，保守治疗效果并不好。会上四位专家一致认为，对于活泼好动的儿童来讲，任何年龄均应早期进行 ACL 的重建。
目前主流的治疗方案有两大类：1. 经骺板重建技术，包括完全经骺板 ACL 重建、部分经骨骺 ACL 重建；2. 骺板避开重建技术，又可分为骨骺外重建和全骨骺内重建。
具体采取何种重建技术需根据患者的具体情况，不仅要考虑患者的实际年龄，还需估计今后的骨骼发育、患者的体型以及其运动需求，现在并没完全达成一致。一般认为，青春期前的儿童（Tanner 分期 I 和 II 期）（Tanner 分期详情见下文）尽量采取避开骺板的重建；身高具有较大生长余地的青少年可以进行部分经骺板重建， 即在股骨端选择移植物向上经髁间窝的过顶（Over the Top）固定方式或全骨骺内型重建；骨骼接近成熟的青少年则可以使用完全经骺板重建。
青少年 ACL 重建术中使用的移植物频率依次为自体腘绳肌腱、骨-髌腱-骨、股四头肌肌腱和异体移植物。不带骨块的腘绳肌腱移植物适宜在青少年中广泛应用。
而就固定装置来说，股骨端使用最多的固定装置是 Endo-button，其它包括界面螺钉或生物可吸收螺钉；而胫骨端最常用的固定装置为 suture 类， 其他的包括界面螺钉或生物可吸收螺钉、门型钉和 press-fit 固定装置。
要进一步证实手术方式的安全性， 还需要大样本的长期全面性随访研究， 特别是对患者术后生长发育情况的影像学评估。相信青少年 ACL 的重建技术将如同青少年身高一样不断成长直至成熟。
考虑经骺板重建技术和成人的手术技术类似，大多读者都比较熟悉。在此，笔者就分享下波士顿儿童医院首创的利用髂胫束的骺板外重建技术。
手术示意图
Tanner 分期
依据乳房和阴毛的发育将女孩分为 5 期，同样依据睾丸、阴茎和阴毛的发育将男孩分为 5 期：
Tanner I 期：幼儿型乳房（或幼儿型睾丸）、无阴毛；
Tanner II 期：乳房出现硬结、 乳头及乳晕稍增大（或双侧睾丸及阴囊增
大）、阴毛稀少色浅；Tanner III 期：乳房和乳晕变大、侧面呈半圆状（或睾丸长径增至约 3.5 cm、阴茎变长）、阴毛卷曲并向阴阜生长；
Tanner IV 期：乳晕和乳头进一步增大、侧面观突起于乳房上（或阴囊颜色加深、阴茎增粗、阴茎头发育）、阴毛增粗、颜色加深但分布面积小于成人；
Tanner V 期：乳房（或睾丸、阴茎）及阴毛分布均类似成人。
【1】Marshall WA，Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 1969, 44(235):291-303.
【2】Marshall WA，Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child, 1970, 45(239):13-23.