AAOS 2017 Dr Spangehl： 门诊关节置换真的有必要？
快速康复目前是人工关节置换领域的热门，我们这几年看到美国同行将术后住院时间由历史上的 14 天，缩短为 7 天、5 天、3 天、1 天，最新的记录是 0，即门诊关节置换手术开展。之前丁香园报道了 2017 AAOS 专场《安全开展门诊人工关节置换手术》的讲座。
对于这一趋势，从中国国情出发，该如何看待呢？为此，笔者采访了 Mayo Clinic Phoenix Campus 的 Dr Mark Spangehl。他同时也是 Mayo 医学院副教授，JOA、CORR、JBJS 等多个著名骨科杂志的编委。
Dr Spangehl 首先介绍，快速康复在人工关节置换领域是近几年来最引人瞩目的成就，得益于多个措施整合优化，如患者教育、麻醉与镇痛、血液管理、VTE 预防、营养支持等。相比之下，手术技术仅仅是其中一环。
快速康复不仅仅要求外科医生开好刀，而且应作为一个 Leader 整合管理多方面。快速康复首先是医疗体系人员的整合优化，目的是促进患者快速重返正常生活，而住院时间的缩短及医疗费用的降低应是次要目的。总之，Patients First！
笔者向 Spangehl 教授介绍了中美两国在患者住院费用方面的巨大差异，质疑了在中国开展门诊关节置换手术的必要性。对此 Dr Spangehl 解释到：不可否认，由于美国保险支付的打包体制，门诊关节置换手术对医生的收入是有明显好处的。但如果因此在背后推动患者接受该项手术是不恰当的。
至于是否适宜于在中国开展 Day Surgery 关节置换，Dr Spangehl 建议：中国同行在考虑可行性同时，应首先问自己，若开展此项手术，你的医院是否 Happy？你的麻醉医生是否 Happy？你的护士是否 Happy？你的助手是否 Happy？当只有你一人 Happy 而无法让你的整个团队都 Happily 接受此项措施时，患者也无法获得一个 Happy 的结果，最终也无法达到一个快速康复的目的。
Dr Spangehl 目前 70-80% 的 THA 经直接前入路开展，当被问及对于患者而言，入路是否真的那么重要。Dr Spangehl 谈了他自己的看法，首先他也是从传统后外侧入路改为做一个无需牵引床的直接前入路关节置换，就他个人经验而言，直接前入路至少患者获得的获益不劣于后外侧入路，且患者在术后 4-6 周疼痛，下肢肌力恢复，疼痛药消耗是有优势的。
2017 AAOS 上颁发的 John Charnley Award 就是一项来自 Mayo 诊所 RCT 研究，比较直接前入路全髋置换与微创后外侧入路的结果，结论与其相似。但不可否认，相比后外侧入路，这一入路难度及学习曲线是术者应考虑的，相应的训练是必要的。Dr Spangehl 反对将直接前入路全髋置换当作一项商业推广卖点，不应 push 你的患者接受这一项入路。术者应选择自己最为擅长的入路为患者实施一个完美的初次 THA，以获得早期及长期的好结果。
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