AAOS 2017 蒋继乐：PKP 术后骨水泥渗漏的原因及危害
美国骨科医师学会年会 2017 年会（AAOS 2017）于美国时间 3.14～3.18 在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。
会议期间，北京积水潭医院脊柱外科蒋继乐博士，就 PKP 术后骨水泥渗漏的原因及危害做了简单介绍，一起来学习一下。
PKP 术后发生骨水泥渗漏比较常见，文献报道发生率比较高，从 10% 到 30% 不等。因此渗漏其实是一种非常常见的情况，很多时候并没有危害，只是片上看起来不完美，但对病人没有实际损害。
我们关注的主要是上终板渗漏，骨水泥经过上终板的裂孔进入椎间隙，会增加上位椎体再骨折的概率。上终板骨折的病人容易发生椎间隙的渗漏，慢性不愈合的骨质疏松性骨折（Kummel 病）会形成空腔，注入骨水泥的时候容易渗漏。
骨水泥渗漏与上位椎体再骨折
上位椎体再骨折多年前一直认为是骨水泥带来的应力导致的，但也有很多研究证实对完整的椎体来说，骨水泥带来的应力并不会明显增加邻近节段再骨折的发生率，但一旦发生骨水泥渗漏，硬的骨水泥进入椎间盘中，对上位椎体的持续刺激会导致骨折的发生。
除了骨水泥渗漏，还有其他方面的原因，总的来说可分为全身状况和局部因素。全身状况包括：营养状况、内科合并症、激素使用情况等。局部因素包括：局部有无后凸、局部骨水泥渗漏情况、脊柱矢状序列（胸腰段）。这些因素都可能导致上位椎体再骨折，但文献证实椎间隙渗漏是影响最大的因素。
蒋博士最新发布于 AAOS 的研究发现除服用激素和内科合并症之外，对于上位椎体再骨折，其他因素并没有明显的统计学相关性。
骨水泥渗漏的应对评估
客观来讲，骨水泥会往压力小的地方流动，所以骨水泥的渗漏难以避免。目前对于如何彻底解决这个问题，没有特别完美的办法。
如果术前仔细阅片，术中对哪些方向可能渗漏有心理准备，进针时可以考虑进到相对更深的地方，或从相对完整的一侧进针；术中如果发生渗漏，可以先暂停，让骨水泥封闭一下，再继续进行骨水泥的灌注；如果术前判断肯定要发生渗漏，可以选择在骨水泥凝固时间比较长、粘性比较高的时候注入，这样流动范围会更小一些。
PKP or PVP？
当前关于两者比较的文章非常多，包括前瞻性随机对照研究、meta 分析等证据等级很高的文章，大部分结论都是两者的手术效果、安全性没有明显差异。安全性上可能 PKP 稍微好一些，因为它有一个球囊扩张的过程，理论上还可以更好的恢复椎体高度、纠正后凸畸形等，但实际区别不大。
临床实践中，这两种手术已经有应用越来越少的趋势，因为有很多文章认为，无论患者接受 PKP/PVP 治疗与否，6 个月后的生活质量都是一样的。从 NEJM 的两篇文章引发这个争论开始，全世界都在做这方面的研究，大部分人都认为手术与否 6 月后的疼痛缓解程度和生活质量都是没有区别的。因为这两个手术的主要目的都是止痛，即使不做任何处理，过 3-6 个月，病人不痛了，可以下地活动，骨折也愈合了，生活质量就提高了。但是，在骨折愈合前的 3-6 个月，这两种手术对提高病人生活质量还是有帮助的。
总的来说，对这两种手术要严格把握适应症，因为它有并发症和潜在风险，病人要忍受额外的疼痛、住院时间和花费。目前一般都用美国和欧洲指南推荐的适应症：病人在急性骨折以后，经过 2-3 周或者长达 4-6 周的保守治疗以后，疼痛仍然没有缓解，可以通过手术减轻疼痛；对高龄病人，合并有心肺情况，只能端坐呼吸，或者有高危下肢静脉血栓风险的，建议尽早手术，因为卧床时间越长，发生内科合并症的风险越大。
所以，这两种手术是有其优势和意义的，但要严格把握适应症，不能所有压缩性骨折病人都做，因为老年骨质疏松性骨折发病率很高，几乎每位老年人都有过。
预防性椎体加固的理论依据
关于预防性椎体加固，在 PKP 和 PVP 领域早在 2004 年的一篇文献就做过类似研究，结论认为没必要预防性强化。近几年，在特发性脊柱侧弯和老年退行性脊柱侧弯的矫正手术中，也有部分医生对相邻上一节段进行强化，理论依据是邻近节段承受的应力特别大，如果不强化，发生邻近节段失败的风险很高。
这个思路也可以用在骨质疏松再骨折中。研究发现，早期上位邻近椎体再骨折的部位非常恒定，总是发生于骨折椎体的上一椎体，发生时间非常早，很多都在 6 个月之内，发生率非常高，占所有再发骨折的 50%。所以针对这种类型的骨折行预防性手术是有理论优势的。
预防性椎体强化的临床研究
蒋博士团队做了一个20多例病人的小样本研究，实验组接受了预防性强化手术，结果表明，预防性椎体强化对某些病人是有一定效果的，预防组没有发生再骨折，而未预防组发生了 9 例上位椎体再骨折。但由于样本量过小，后面还需更大规模的研究来证实。
目前来说，在没有完全理解上位椎体再骨折的机制之前，不建议做预防性椎体强化，如果将来进一步明确危险因素，可以预测再骨折的发生概率时，再谈论预防性椎体强化比较有意义。
更多精彩内容敬请点击关注丁香园会议专题：美国骨科医师学会 2017 年会。