AAOS 2017 杨柳：人工关节置换翻修的趋势及原因
美国骨科医师学会年会 2017 年会（AAOS 2017）于美国时间 3.14～3.18 在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。
作为此次的参会嘉宾，来自西南医院关节外科主任杨柳教授，就人工关节置换翻修的趋势及原因做了简要介绍，让我们一起来学习一下！
翻修的数量逐年递增，原因有二。第一，随着我们国家经济的发展、社会的进步，人工关节做得越来越多，随之而来的翻修数量也越来越大；第二，近 20 年来，由于我国人工关节置换的准入制度没有很好地推行，缺乏协会引领下的规范化培训，早期有些医院没有软硬件条件仍勉强开展手术，造成感染率高于国外，导致一些病人的早期失败，而这些失败本身是可以避免的。
从改进措施来讲，第一要改进手术室的整体环境；第二要改变医生的观念，因为人工关节是手术洁净度最高的手术，但很多从创伤骨科发展而来的医生认为开放性手术有污染源是常态，因而对感染不重视。而人工关节一旦感染，异物的存在导致生物膜形成后，感染是很难治愈的，所以要改变医生的意识，提高无菌手术的观念；第三，尽可能减少手术创伤，使术后机体的环境、免疫力更好，从而提高自身抗感染的能力。从这三方面做一些工作才可能使我们国家关节置换手术的感染率真正下降，达到和国际水平相一致。
关节置换术后假体周围感染的诊断
诊断感染可以从三个层面来讲：第一，病史，术后异常的临床表现；第二，临床体征；第三，实验室检查。部分急性血源性感染和围手术期的感染比较容易识别，有局部的红肿热痛，全身的发热，CRP、降钙素原升高，甚至局部伤口有脓性渗出，这些都比较容易诊断。还有一部分慢性的、低毒性的感染，就需要花费比较大的精力去求证，可能需要反复多次的实验室检查，包括局部穿刺、局部穿刺组织的培养，甚至有一部分病人需要在术中行多点冰冻切片。
如何理解「细菌培养阴性」的假体周围感染
现在越来越多的证据表明，即使我们以前认为的一些无菌性松动的病例，术后病理学检查仍然证实是细菌性感染，但是从病原学始终无法拿到阳性结果，这种感染一方面需要检测技术的进步，以便获得更多循证医学的证据，另一方面检验手段的多样化可能会让这部分病人浮出水面。
假体周围感染的治疗原则
本次 AAOS 会上也有讨论，总的来讲，一旦确诊感染，无外乎两种方法：一是一期清创，保留假体；二是去除假体，二期重建。
现在逐渐得到一种共识，对于急性感染、细菌病原体明确的、手术室条件和病人能够耐受彻底的清创、骨床和假体之间的界面没有细菌侵入的，可以考虑采用一期彻底清创，保留假体的方式。对于慢性感染、病原菌不能明确的，目前的金标准仍然是去除假体，二期手术。
有部分医生可能会采取激进的办法，即一期翻修，也有成功的报道。对这部分病人，第一，需要和病人有非常好的沟通，因为一旦手术再次失败，可能会给病人带来更多的痛苦和经济上的负担，当然也有好处，如果一期治愈，可以缩短病程，使功能恢复的更好；第二，医生的经验需要更加丰富，经验非常丰富的医生可以尝试做一些介于一期和二期之间有争议的病例。
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