AAOS 2017：如何做好门诊关节置换手术
今日 AAOS 的会场，一场《Outpatient arthroplasty：same day，Home safe 门诊关节置换手术，当日安全回家》专题课程由此展开讨论。四位专家是 Dr Hozack（JOA 主编），Dr Lombardi（候任 KSS 主席，Ohio 关节置换中心），Dr Hamilton（安德森骨科研究所，VA）及主持人：Dr Berend（Orthopedic week 评选的全美 22 位最佳关节置换医生）。
以笔者所在医院行单侧膝关节表面置换为例，20 年前患者术后需住院 2 周左右，10 年前减少为 7 天，目前术后是 3～5 天。来美进修发现在芝加哥 Rush 医学院这一数字是 1～2 天。
那么，住院天数能否降低到 0，能否给患者行一个门诊关节置换手术呢？如何做好门诊关节置换手术：「当 10 年前我开始门诊关节置换手术时，很多人都认为我疯了，我自己在开始时也时常问自己」。Dr Lombardi 在演讲中提及。
十年过去了，目前他已完成近 2000 例/次手术。在他看来，是患者的快速康复需求促成了他的这种疯狂。同时，手术只是门诊 TJA 安全开展当中的一部分。必须整合各方面人员，各种措施，协同合作，患者才能获得良好的快速康复并安全回家。包括术前评估，麻醉与镇痛，微创手术，血液管理，术后康复等等。
门诊关节置换手术流程
四位专家介绍，门诊关节置换手术流程是从患者的术前教育开始，包括手术的实施，术后恢复和出院管理。患者的术后护理和健康服务也在管理流程之内，因为有些患者术后会有特殊需要和担心。
在手术之前，患者需要由内科医生进行评估和禁忌征的检查，并当天出院。手术前患者接受口服药物（COX-2 抑制剂、普瑞巴林、术前阿片类镇痛药、东莨菪碱贴片等）进行超前镇痛。手术中使用硬膜外麻醉，而尽量减少镇静剂和其它麻醉剂的用量。
「因为我们只用了很少的麻醉药物，所以患者术中可能会有一点活动，」Dr Homilton 教授解释说。「这对手术来说会造成一点困难，但这对病人是有好处的。」 不放置引流与尿管。在恢复室，根据患者的年龄和术前镇痛药的使用，病人可能会接受一些其他药物治疗。「术后我们给患者几个星期的消炎药和镇痛药。有些病人可以很快就站起来走路，并且很少需要辅助器械，但如果病人需要我们会为其准备一支拐杖。」手术之后，患者还要进行 3 到 4 周的门诊检查和治疗。
麻醉与镇痛处理
Dr Hozack 介绍门诊手术麻醉的目标包括优化疼痛控制和最大限度地减少副作用（比如恶心、下肢无力），重点是迅速恢复行动能力和尽早安全的出院。椎管内麻醉及收肌管阻滞有助于获得更好的疼痛评分并减少下肢无力，从而促进早期出院。
此外，关节囊周围鸡尾酒注射镇痛对手术麻醉有较好的帮助。Dr Berend 教授也强调了超前镇痛和多模式镇痛的重要性。这能在减少副作用的同时，为患者提供一个协同作用的综合优势。
在最后的讨论环节，四位医生均提及有些骨科医生在门诊做手术可能会觉得不舒服，你的团队也可能不舒服，包括服务的医院也一样。所以不愿做门诊手术。但其实走出我们的「舒适区」恰恰是我们进步的一种方式。
他们给想要开始做门诊手术的医生的建议是：要小心的选择患者和手术类型。建议道：「刚开始，我甚至会送病人回家；手术选择你最熟悉入路，方式及团队。这样可以建立自己的术后护理和管理方案。」
图 1 选择合适的患者
图 2 手术进行时间
图 3 围手术期多模式的镇痛方案
图 4 术中麻醉方案