AAOS 2017：4 大 PILON 骨折手术失败原因各个击破
美国时间 3 月 15 日，AAOS 2017 创伤会场，来自 Univeristy of Texas 的 Animesh Agarwal 为我们带来了一首「那些年失败的 Pilon」。
导致 Pilon 骨折失败的近期并发症包括伤口不愈合和感染，远期并发症则有骨折不愈合、骨折畸形愈合、创伤性关节炎和慢性骨髓炎。怎样处理失败的 Pilon 骨折呢？Agarwal 教授的答案是：预防！
怎么样减少失败呢？
失败的主要原因分类如下：
1. 骨折愈合延迟：选择的骨移植物不合适，负重过早致钢板断裂；
2. 关节面不平整：复位失败（暴露不够或者选择了错误的切口），复位不能够维持（钢板固定侧不对，固定不牢）；
3. 重建长度失败（一般是腓骨缩短），力线失败（外翻或者内翻），旋转不对位
4. 制动致关节僵硬。
Agarwal 教授认为：
第一，要等待软组织条件恢复。先要明确有无开放损伤，不用急于做切开复位内固定，分期治疗也是一种好的选择，慎重的选择手术入路。手术时机的选择取决于软组织的状态。
第二，一定要坚持 Pilon 骨折的治疗原则。现行 Pilon 骨折的治疗包括：（1）恢复腓骨长度并做内固定；（2）重建胫骨远端关节面；（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合）；（4）胫骨内侧和/或前侧支持钢板的固定。注意早期功能锻炼，但是晚负重。
针对各个问题的具体处理措施
1. 骨折不愈合
评估：治疗方式合适吗？有没有代谢方面的问题？合并症的情况？不愈合的位置（骨干还是关节内）？力线如何？软组织情况？
处理：关注患者相关的因素（是否使用 Vitamin D？是否吸烟？）；骨移植；内固定翻修；力线纠正。
2. 骨折畸形愈合
评估：治疗方式合适吗？不愈合的位置（骨干还是关节内）？力线如何？软组织情况？
处理：内固定翻修；截骨纠正力线（内固定或者外固定）；关节内的畸形考虑截骨或者关节融合。
3. 创伤后关节炎
评估：患者的需求（工作的要求，社交的需求）？既往内固定的情况？软组织情况？
处理：非甾体消炎药；支具；关节清理；关节融合；截肢。
4. 骨髓炎
评估：患者的需求（工作的要求，社交的需求）？既往内固定的情况？软组织情况？受累及的骨量？关节是否受累？
处理：截肢；重建（清除病灶，骨重建，内固定）。
病例 1
47 岁男性，9 月前 Pilon 骨折，后路切口，2 次手术史，骨折不愈合，内固定失败。
图 1 病例 1： 伤后 9 月图片
评估：该患者内固定失效，胫骨远端高度丢失，骨不连，关节面复位不良
患者的意愿：恢复行走能力，不愿意截肢
病例 2
34 岁，吸烟，嗜酒，18 月前 Pilon 骨折，软组织条件不良（曾行有限切开内固定和外固定）。考虑「骨折畸形愈合」。
图 2 病例 2 ：本次处理前的 CT（X 线没拍到）
评估：胫骨不愈合，腓骨畸形愈合，力线不良，软组织情况不明确，关节面保存较好
Agarwal 教授的选择
病例 1：关节融合
图 3 病例 1 ：融合术后 1 年
病例 2
图 4 病例 2 ：术后
图 5 病例 2： 术后 18 月
作者系前方特约通讯员李宇晟，中南大学湘雅医院骨科关节外科主治医师，现为美国约翰霍普金斯大学骨科 Postdoc Fellow。