AAOS 2017 大师讲坛：竞技运动员锁骨中段骨折的治疗方案
在 2017 美国骨科医师学会年会（AAOS）上，来自加拿大多伦多大学骨科的 McKee 教授给我们带来了精彩的演说——运动员的锁骨中段骨折应该如何治疗？
传统观点认为，锁骨中段骨折可采取非手术方法治疗，且出现骨折不愈合率极低，而锁骨畸形愈合被认为仅有影像学意义。然而大量临床资料和研究表明，有移位的锁骨中段骨折的非手术治疗有较高的不愈合及畸形愈合率，而且存在制动时间长、肩关节功能受损、影响美观，肩部乏力等缺点。
首先，McKee 教授展示出一系列病例，讯问现场各位医师的选择：
病例 1
18 岁的橄榄球运动员在扑球中锁骨受伤，X 线检查阴性，但 CT 检查发现有锁骨中段骨折。现场不到一半的医生认为需要手术。教授遗憾地告诉我们：该患者在 4 周非手术治疗后返回赛场，但是无法达到受伤前的竞技状态。
病例 2
又一名 18 岁的运动员，同样在扑球中受伤，锁骨中段骨折，骨折端移位，无畸形，非手术治疗 8 周后 X 线显示骨折端未愈合，4 个月后的复查才基本愈合。
为什么需要手术？
2007 年 JBJS 的一项多中心随机对照试验表明，通过钢板固定较非手术治疗在各个随访点都明显的提升了功能，而且显著降低了骨折不愈合的概率。
骨折开放复位内固定 (ORIF) 的指征包括：
1.5 cm 以上的短缩；
骨折端完全移位；
在需要进行接触性身体对抗运动的人群（比如橄榄球运动员）中即使较小的移位也建议手术治疗；
长期非手术治疗依旧不愈合。
那么，这些接受手术治疗的运动员们返回赛场后表现如何：有研究表明 30 名接受手术治疗的运动员全部成功返回赛场，而且肩稳定性评分（DASH score）近乎完美，大多数都在 3 个月内成功返场。
针对手术常见的固定方式：钢板还是髓内钉，随机对照试验（RCT）证实没有差异。但 McKee 教授自己的经验是针对儿童，或者非粉碎性但是没有移位的锁骨中段骨折，他会选用髓内钉。
手术技巧：在离胸锁关节 1 cm 处做手术切口，将髓内钉推送到骨折端，骨折端开一处小口，尽可能把髓内钉推到外侧，留 5 mm 剪断。
钢板内固定的手术技巧：先用一枚 2.7 mm 的拉力螺钉复位骨折端，将其变为简单的 A2 型骨折，然后用预弯的锁定钢板，6 枚非锁定 3.5 mm 皮质骨螺钉固定骨折端。
McKee 教授认为对于轻度移位的的锁骨骨折，推荐使用非手术疗法，但愈合周期较长；对于有明显移位的骨折，运动员更应该选择开放复位内固定术，预计返回赛场时间 4～18 周不等；当运动员再发生骨折时，用 CT 扫描来确诊；因移除固定物经常导致并发症，所以不要移除运动员的固定物；髓内钉用于简单骨折和儿童病例。
图为笔者（左）与本场大会主席多伦多大学骨科主任 McKee 教授的合影。
本文作者邓桢翰博士，中南大学湘雅医院骨科关节外科在读临床博士，现为美国德州大学休斯敦科学健康中心 UThealth 骨科研究所 Visiting Scientist。