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AAOS 2017 彭慧明:如何预防人工关节置换术后假体周围感染

作者:骨哥    2017-03-17
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美国骨科医师学会年会 2017 年会(AAOS 2017)于美国时间 3.14~3.18 在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。

作为此次的参会嘉宾,来自北京协和医院骨科彭慧明博士,就人工关节置换术后假体周围感染的问题做了简要介绍,让我们一起来学习一下!

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人工关节术后出现感染是一种非常严重,甚至可以称为灾难性的并发症,对病人来说,可能要面临反复多次的手术干预,还要接受很长时间的抗生素抑制治疗,从治疗过程来讲,对病人是一个考验。另外一方面,由于所使用器械和药物昂贵,病人的经济负担也非常重。所以,从这两方面来讲,术后感染会严重影响病人对手术的满意度。

回顾文献会发现发生感染的这部分患者在术后 30 天、90 天,其他并发症的发生率和死亡率都是明显增高的,有文献报道其导致假体松动的概率相比其他非感染因素要高 3-5 倍。

关节置换术后假体周围感染的原因及预防

目前而言,感染的原因是多因素的,而不单单是某一个因素决定的,大的方面来讲,可以分为三方面:

一是患者本人,包括患者自身的合并症、年龄、免疫状况、激素使用病史等。国外在病人选择方面,强调常规做术前 MRSA 筛查及去定植,这是一项常规措施,他们认为这对切口感染及假体周围感染会有明显影响。

二是术者,从外科医生的角度考虑,发生人工关节感染最可能的原因和外科操作是有关系的。无菌技术应用是否恰当,软组织保护是否合适,手术时间和所采取的技术等每一个细节都需要细心对待,按标准的流程处理。

三是所使用的器械和手术室的条件,包括手术室层流、无菌消毒的设备等,我们现在已经研究的非常详细了,甚至国外有研究提出,术者每隔 60-90 min 要更换一次手套,认为这样可以有效降低感染的几率。

所有这些细节一方面说明感染的发生是多因素的,另一方面也说明,当一件事有多种方法干预的时候,我们目前缺少一种切实有效的方法能把它的风险降低到零。不管怎么样,我们需要从各个方面去着手,把感染发生的可能性降低到零。

循证医学指导假体周围感染的管理

今年参加 AAOS 会议,在一个论坛上谈到了骨科感染治疗的方方面面,特别强调的是 2013 年在费城有一个共识会议,之后美国 AAOS 又推出了相应的指南。

结合现在已有的循证医学证据来讲,列入负面清单的操作包括:X 线、CT 和 MR 在感染诊断中起的作用可能并不大;核医学检查的作用也并不大;细菌的革兰氏染色;送培养之前先用无菌试纸擦一下,阳性率也不高。

列入正面清单的有:抗生素必须在获得明确病原菌的数据(包括菌种和药敏结果)之后才能使用,有利于减少细菌的耐药率,并改善治疗结果;组织培养时提倡送多处的组织培养;术前一旦出现任何无菌性松动,都需要检查血沉和 CRP 以除外感染,必要时还要做关节穿刺,并对穿刺液做好细菌计数,白细胞计数和分类,提出了新的 cut-off 值来判定病人是否感染;新的生物标记物在诊断当中的作用。

关节置换术前去定植的意义及方法

以前在我们国家的临床实践当中,去定植并不被很多关节外科医生所重视。愈来愈多的循证医学数据,包括北美很大人群的发表在著名杂志上的数据告诉我们,患者术前 MRSA 的定植是感染的很重要因素。

在北美和欧洲筛查的数据来讲,不同人群的定植率不一样,年龄大的、合并症比较多的人群中发生率可能会高一些。

其实对 MRSA 进行去定植措施非常简单,国外最常用莫罗匹星软膏涂在最长定植的部位,比如鼻腔、腋窝及腹股沟区等,国内推荐的包括用醋酸氯己定在术前一晚进行全身洗浴、涂抹,另外有文献报道,用普通的络合碘在术前 1-1.5 h 进行危险部位的涂抹,或者从术前 3 天就开始,都能有效降低细菌的定植,最终降低病人发生感染的风险。

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编辑: 浪浪shen    来源:丁香园