AAOS 2017 彭慧明：如何预防人工关节置换术后假体周围感染
美国骨科医师学会年会 2017 年会（AAOS 2017）于美国时间 3.14～3.18 在加利福尼亚州第二大城市圣地亚哥会议中心隆重召开。
作为此次的参会嘉宾，来自北京协和医院骨科彭慧明博士，就人工关节置换术后假体周围感染的问题做了简要介绍，让我们一起来学习一下！
人工关节术后出现感染是一种非常严重，甚至可以称为灾难性的并发症，对病人来说，可能要面临反复多次的手术干预，还要接受很长时间的抗生素抑制治疗，从治疗过程来讲，对病人是一个考验。另外一方面，由于所使用器械和药物昂贵，病人的经济负担也非常重。所以，从这两方面来讲，术后感染会严重影响病人对手术的满意度。
回顾文献会发现发生感染的这部分患者在术后 30 天、90 天，其他并发症的发生率和死亡率都是明显增高的，有文献报道其导致假体松动的概率相比其他非感染因素要高 3-5 倍。
关节置换术后假体周围感染的原因及预防
目前而言，感染的原因是多因素的，而不单单是某一个因素决定的，大的方面来讲，可以分为三方面：
一是患者本人，包括患者自身的合并症、年龄、免疫状况、激素使用病史等。国外在病人选择方面，强调常规做术前 MRSA 筛查及去定植，这是一项常规措施，他们认为这对切口感染及假体周围感染会有明显影响。
二是术者，从外科医生的角度考虑，发生人工关节感染最可能的原因和外科操作是有关系的。无菌技术应用是否恰当，软组织保护是否合适，手术时间和所采取的技术等每一个细节都需要细心对待，按标准的流程处理。
三是所使用的器械和手术室的条件，包括手术室层流、无菌消毒的设备等，我们现在已经研究的非常详细了，甚至国外有研究提出，术者每隔 60-90 min 要更换一次手套，认为这样可以有效降低感染的几率。
所有这些细节一方面说明感染的发生是多因素的，另一方面也说明，当一件事有多种方法干预的时候，我们目前缺少一种切实有效的方法能把它的风险降低到零。不管怎么样，我们需要从各个方面去着手，把感染发生的可能性降低到零。
循证医学指导假体周围感染的管理
今年参加 AAOS 会议，在一个论坛上谈到了骨科感染治疗的方方面面，特别强调的是 2013 年在费城有一个共识会议，之后美国 AAOS 又推出了相应的指南。
结合现在已有的循证医学证据来讲，列入负面清单的操作包括：X 线、CT 和 MR 在感染诊断中起的作用可能并不大；核医学检查的作用也并不大；细菌的革兰氏染色；送培养之前先用无菌试纸擦一下，阳性率也不高。
列入正面清单的有：抗生素必须在获得明确病原菌的数据（包括菌种和药敏结果）之后才能使用，有利于减少细菌的耐药率，并改善治疗结果；组织培养时提倡送多处的组织培养；术前一旦出现任何无菌性松动，都需要检查血沉和 CRP 以除外感染，必要时还要做关节穿刺，并对穿刺液做好细菌计数，白细胞计数和分类，提出了新的 cut-off 值来判定病人是否感染；新的生物标记物在诊断当中的作用。
关节置换术前去定植的意义及方法
以前在我们国家的临床实践当中，去定植并不被很多关节外科医生所重视。愈来愈多的循证医学数据，包括北美很大人群的发表在著名杂志上的数据告诉我们，患者术前 MRSA 的定植是感染的很重要因素。
在北美和欧洲筛查的数据来讲，不同人群的定植率不一样，年龄大的、合并症比较多的人群中发生率可能会高一些。
其实对 MRSA 进行去定植措施非常简单，国外最常用莫罗匹星软膏涂在最长定植的部位，比如鼻腔、腋窝及腹股沟区等，国内推荐的包括用醋酸氯己定在术前一晚进行全身洗浴、涂抹，另外有文献报道，用普通的络合碘在术前 1-1.5 h 进行危险部位的涂抹，或者从术前 3 天就开始，都能有效降低细菌的定植，最终降低病人发生感染的风险。
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