AAOS 2017 钱齐荣：做好肩关节置换，掌握好适应证是关键
美国时间 2017 年 3 月 14 日，美国骨科医师学会（AAOS）2017 年会在加州第二大城市圣地亚哥 (San Diego) 隆重举行。
作为此次的参会嘉宾，长征医院关节外科主任钱齐荣教授，就肩关节置换的一些列问题回答了丁香园的提问，让我们一起来学习一下！
人工肩关节置换是人工关节置换或者成人骨科重建的重要领域之一，一般说的关节置换往往是髋关节或者膝关节而忽视了肩关节，其实肩关节也是很重要的领域。
肩关节置换整体而言，低于髋、膝关节发病率低，因而手术量也低，但是近些年随着肩关节镜运动医学的开展，肩关节越来越受到大家的重视。其实肩关节置换多比例高于以往认知，之所以过去不够热门和手术开展不普遍，主要和手术指征、治疗技术和一些相关理念掌握不充分有关。
人工肩关节置换的标准和指征和髋、膝关节相似，炎症、创伤、肿瘤以及一些先天性/后天性畸形都是人工肩关节置换重要的指征。
肩袖损伤之于肩关节置换的意义
肩关节置换其实可以取得很好的手术效果。那为什么不做人工肩关节置换，要做肩袖损伤、肩关节镜等治疗？主要是考虑即使是骨性结构正常的肩关节，如果肩袖功能不健全，功能一样不好。
肩关节骨性破坏的情况下需要行人工肩关节置换以重建正常的或接近正常的骨性结构。如果肩袖功能没有很好的重建和修复，自然不能达到满意的效果。但是过去行肩关节置换术的时候，很多医生恰恰忽略了这一点，所以手术做的漂亮并不能代表病人功能恢复一定好。
无论是人工肩关节置换还是肩关节镜运动医学的治疗都一定要重视肩袖功能，肩袖功能的完好和重建是非常关键。
肩关节置换重视肩袖重建
我经常和下面的医生做这样一个比喻：
人工髋关节置换，骨科医生要完成治疗的 70%，30% 要通过患者的功能锻炼完成；
膝关节置换是一个软组织手术，术后康复训练非常重要，手术做得再漂亮，如果功能锻炼不好，结果依然不好，所以膝关节置换医生和患者各完成 50%；
对于肩关节置换，钱教授认为医生完成的只有 30%，而患者的功能锻炼占 70%，因为它更多的是软组织的功能问题，也就是前面说的肩袖功能问题，术后康复功能训练的指导和实施是关键。所以术中我们要重视肩袖的等长、位置和功能，术后需要注意通过康复训练实现功能重建。
所以，肩关节手术才是真正的软组织手术，比较而言，膝关节就要退居第二了，所以术中如何保护和重建、术后如何康复是治疗关键中的关键。
反肩关节置换替代肩袖功能
反肩关节的出现恰恰就是因为医生和科研工作者已经认识到肩袖的重要性。反肩带出现的初衷是替代由于病损等原因导致不能正常修复的自体肩袖功能，利用假体的结构和运动方式的改变来部分甚至完全替代肩袖的功能。
90 年代当法国教授来到中国，与我们一起讨论反肩关节的时候就达成一个共识，它的指征应该仅限于或者着重限于严重肩袖功能损伤的病人，而不是所有的病人，这是很重要的一条。
这些年，反肩关节非常流行，钱教授提醒大家，如果肩袖结构完整，或者能够得到有效的重建，可以不行反肩关节置换替代肩袖功能。
反肩的运动力学和正常情况有很大区别，对于那些长期严重类风湿关节炎，或由于外伤造成的软组织肩袖严重损伤，无法得到有效重建，这时常规的肩关节假体置换效果差，采用反肩关节置换效果较好，病人满意度更高。
如何评价反肩关节置换术？
一方面，反肩关节置换术是肩袖大范围、严重损伤情况下不得已而为之的一种替代方式。因为肩袖本身结构不完整，最后的治疗效果自然打折扣。
另一方面，医生和患者都要清晰地认识到，它的作用是替代不完整的肩袖功能，所以在术前计划、术中操作和术后康复中，我们要格外重视肩袖功能的保护和重建。当我们真正掌握反肩关节的意义及适应证并恰当运用，采用反肩关节置换手术才会达到病人比较满意、医生也比较满意的结果。
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