AAOS 2017 脊柱矫形专栏：畸形分级及术式详解
美国时间 2017 年 3 月 14 日，美国骨科医师学会（AAOS）2017 年会在加州第二大城市圣迭戈 (San Diego) 隆重举行。
有 Poster 专栏详细总结了不同脊柱畸形等级及相应的矫形手术方法，并探讨了手术过程中需注意的关键点。
首先回顾一下畸形矫正手术的历史
1922 年 MacLennan 描述了椎体切除
1945 年 Smith 为类风湿性关节炎病人进行了经上关节突截骨矫形
1963 年 Scudese 报道了强直性脊柱炎患者腰椎畸形的椎体楔形截骨
1977 年 Nash 在脊柱截骨矫形手术中应用神经电生理监测
1984 年 Ponte 为 Scheuermann 畸形行上下关节突和后方韧带切除，即 Ponte 截骨
1984 年 Heineg 报道了蛋壳截骨技术
日益升高的患病率
文献报道 50 岁以上无症状人群中成人脊柱畸形（ASD）的比例超过 32%；老年患者越来越多，对生活质量的要求也越来越高；这导致过去 20 年中脊柱截骨矫形手术的应用显著增加。
研究显示，ASD 手术治疗的临床和影像学效果优于非手术治疗。
术前需要做的临床评估内容
1. 病史和病变的进展情况，包括退变性、特发性脊柱侧弯、医源性、先天性畸形、神经肌肉状况；
2. 患者对治疗的期望值；
3. 既往是否接受过保守治疗；
4. 查体：
包括在站立位、坐位和卧位下进行；
髋部：是否存在骨盆后倾、以及是否存在髋关节伸屈挛缩畸形；
膝关节：是否存在屈曲畸形；
5. 神经功能检查，了解脊髓病变情况
影像学评估需要注意哪些？
1. 矢状位失平衡：注意是否存在腰椎前凸丢失和胸腰段后突畸形
2. 冠状面失平衡：
骨盆参数：骨盆后倾、脊柱骨盆不匹配、矢状位整体失衡
僵硬性侧弯、假关节、角状后凸畸形、既往多节段融合
矫正目标
矢状位对线目标：SVA<50 mm、PT<20°、PI-LL 小于 10°
冠状位对线目标：C7 冠状位铅垂线>4-5 cm，旋转半脱位<7 mm
需要考虑骨盆倾斜情况：考虑到骨盆倾斜和脊柱代偿性改变的情况对于预测术后 SVA 非常重要；研究者已经设计了一些用于进行这方面评估的公式。
Schwab 脊柱畸形矫形分级系统
Schwab 分级系统于 2014 年由 Schwab 提出，是基于解剖学手术入路的脊柱畸形矫形分级系统，目的是便于进行学术交流和使研究结果标准化。
该分型系统划分了 6 种类型的截骨方法，反映了脊柱不稳定的严重程度以及潜在的畸形矫正角度。改良 P 版本适用于后方入路病例；改良 A/P 版适用于前后联合入路病例。
根据截骨的范围，分为 6 个等级（图 1）。
图 1
不同畸形分级对应的手术方法
1 级：关节突部分切除（图 2）
图 2
切除下关节突和关节囊；包括 Chevron 截骨、后伸位截骨和 SPO；平均一个节段可以矫正 5-10°畸形。
经验：矢状位上 1 mm 的截骨量能矫正约 1°的畸形；多节段 SPO 通常包括顶椎上下 2～4 个节段；要求前方椎间盘间隙可以活动；主要的缺点是会延长前柱，从而可能导致马尾或血管损伤。
理想适应症为：长节段大范围的畸形；Scheuermann 畸形。
有文献比较了多个 PSO 和单个 SPO 矫正矢状面失平衡效果，SPO 手术平均每个节段矫正 10.7°，PSO 手术平均每个节段矫正 31.7°；当需要做 3 个甚至更多 SPO 时，与做 1 个 PSO 的矫正效果相当。SPO 手术失血量是 PSO 的一半；矢状面平衡 PSO 矫正更好；PSO 没有永久性的神经功能损害。
2 级：全关节突切除（图 3）
图 3
切除上下关节突和黄韧带切除，选择性切除椎板和棘突，包括 Ponte 截骨。
3 级：部分椎体和椎弓根切除（图 4）
楔形切除部分椎体和后方结构，保留椎间盘及上下终板完整；包括椎弓根截骨术（PSO）、环形楔形截骨、多节段椎体切除、闭合式楔形截骨和 Pascal-Moussellard 截骨。
图 4
理想适应症为：矢状位失平衡大于 10-12 cm；角状后凸畸形；大多数强直性脊柱炎；既往进行过环形脊柱融合的患者。
PSO 最常用于 L2、L3 处的畸形，适用于锐角状畸形，一般可以矫正 30°，神经并发症发生率平均为 3-8%。
需要能够观察到脊柱的半脱位情况；双平面畸形患者可以通过单侧或双平面 PSO 非对称性地移除椎弓根完成。
4 级 部分椎体、椎弓根和椎间盘切除（图 5）
图 5
椎体楔形截骨，完全切除后方结构、终板和邻近椎间盘组织。胸椎还需切除部分肋骨；包括改良蛋壳截骨术。
5 级：椎体和椎间盘完全切除（图 6）
图 6
切除整个椎体，所有后方结构、椎弓根及相应的椎间盘；在胸椎还包括肋骨切除。一般指的是椎体全切。前方需要以 cage 或大块植骨支撑。
并发症发生率可高达 59%，神经并发症包括神经的直接损伤，脊柱半脱位导致的脊髓损伤，硬膜囊受压，矫形后直接压迫脊髓。
理想的适应症为：I 型先天性脊柱畸形；僵硬的胸椎角状畸形；需要 50-60 度的矫正度；半椎体畸形；脊柱肿瘤/感染/创伤。
6 级：多椎体和椎间盘切除（图 7）
图 7
完全切除 1 个以上的椎体和相应的椎间盘 ；通常用于先天性畸形、肿瘤和感染。
需要考虑的因素：患者的健康状况和骨密度情况；医生的经验；畸形类型；畸形部位；是否存在脊髓受压；既往手术史。
需要回答的重要问题：
1. 需要进行多少截骨？
2. 理想的截骨部位是哪儿？
通常位于顶椎处；
患者如果同时存在侧凸和后凸畸形，则截骨部位应位于后凸最严重处，因为这与生活质量的关系最为密切。
3. 截骨水平上下各需要多少固定点位？
对锐角畸形病例来说，截骨平面上下各 2～3 个节段可能就足够了；
长节段大范围畸形则需要长节段固定。
脊柱矫形的手术计划
脊柱矫形术后顽固性畸形的情况较为常见；矢状位畸形较为常见；在一项纳入 161 例 ASD 的研究中，术后 1 年时只有 23% 的患者保持住了原有的矫正度。
1. 明确导致畸形的原因
矢状面：腰椎前凸的丢失
冠状面：腰椎椎体倾斜、侧凸畸形的顶椎、椎间盘半脱位
2. 明确代偿机制，代偿反映的是患者对其脊柱畸形的渐进性对抗反应，无需矫正。
胸椎变直；
骨盆后倾（通过测量 PT 来明确）；
膝关节和踝关节屈曲。
3. 明确需要矫正的程度
根据形态学参数和代偿能力的不同而不同；高 PI 患者所需要矫正的 LL 程度越大；已有许多数学公式可以用于计算所需的矫正度。
4. 选择合适的手术技术
主要取决于脊柱畸形的病因和脊柱前柱的情况。
既往接受过手术的患者或后方存在大量骨痂者→PSO
后方松解后椎间隙可以活动→SPO 或 TLIF
5. 明确截骨平面
截骨部分越接近尾端，需要矫正的 PT 程度越大。
目前的进展和未来的研究方向
EOS 设备：有助于从三维空间上理解脊柱畸形情况。
预弯棒的使用：既往研究表明预弯棒有助于获得较好的矫正角度和脊柱骨盆平衡。
手术计划软件：可以进行模拟手术；明确需要达到什么程度的 LL 才能获得满意的 SVA 和 PT；也可以在公式中输入相关参数进行计算。
手术团队：文献报道手术翻修率介于 6.3%-31.9% 之间，双医生团队有助于降低手术失血量、手术时间并降低术后感染率。
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