AAOS 2017：林进教授谈髁限制性假体的选择等问题
2017 年 3 月 15 日，美国西部时间 3 月 14 日，AAOS 在集碧海、蓝天、沙滩于一体的圣地亚哥隆重召开，众多全球顶尖骨科学者济济一堂，思想在这里汇聚，观点在这里碰撞，现场异彩纷呈！
作为此次的参会嘉宾，来自北京协和医院的外科学系副主任、骨科主任医师林进教授就膝关节置换的假体选择等问题做了简要解析，让我们一起来学习一下！
髁限制性假体的独到之处
从假体的设计历程说，上世纪 90 年代的 PS 假体主要针对的是初次膝关节置换病人。但由于不同病例存在不同的情况，如软组织条件不好，或者软组织平衡之后不能满足关节的稳定性，在这种情况下就出现了 CCK 这样的假体。在 90 年代中后期就已经有公司推出了这类假体，后来还推出高屈曲度之类的假体。
但髁限制性假体主要还是针对软组织功能不好，或者伸屈间隙平衡之后还不能解决稳定性，诸如重度膝外翻这样的严重膝关节畸形和某些翻修病例，以及骨缺损导致软组织条件较差的病例都需要使用髁限制性假体。
骨水泥假体 or 生物型假体？
和当年髋关节假体的发展是从骨水泥型发展到生物型假体一样，膝关节假体的发展也是这样一个走向。同行交流发现，以美国为代表的国家已经有差不多近 10%～15%的医生开始尝试用这种方式，当然目前还没有长期随访结果，但近期随访结果和使用的感觉看起来还不错。
我在国内也使用过这种生物固定型假体，它的初始稳定性和骨长入都是不错的，因为现在假体的设计越来越合理，其早期稳定性是非常可靠的，而且表面处理也很容易实现骨长入。所以我觉得对一些年轻、活动量较大、需要很长期植入假体的病人来说，这是一种有前途的固定方式。
关注 TKA 术后再入院问题
近年来，大家越来越关注医学人文，包括再入院（Readmission）导致的一系列的问题，这是很值得探讨的。所谓再入院就是指人工关节置换后，因为手术相关并发症或全身并发症导致病人必须再次住院接受治疗。再入院主要会导致以下几个问题，比如对国家来说会增加医疗投入，对医生来说会直接降低病人的满意度，而对患者来讲则是身心的痛苦和经济的损失。
从人工关节角度来说，最常见的原因还是人工关节置换术后的感染。此外，还与人工关节置换的手术相关并发症和一些全身性疾病有关。手术相关并发症除感染外，还有血栓、伤口问题等；全身性疾病包括肺部疾病、糖尿病、冠心病以及肥胖、高龄导致的相关问题等。
在这个问题上，中国目前还缺乏相关的大数据。检索文献资料可以发现，国内对再入院方面的观察比较少，而相比之下国外就非常多。比如今年 2 月份，美国发表了一篇纳入了 60 万例 TKA 患者的术后再入院调查，结果发现术后 30 天的再入院率约为 5.3%，其主要原因是术后感染。
另外一项回顾性研究（2014）报告术后 90 天的再入院率约为 7.8%。这说明随着术后时间的增加，再入院率也在随之增加，原因如前所述。2016 年密西根大学的一篇文献回顾了 2012 年之前的病例，发现患者再入院后的平均费用要增加 9335 美元，这也是一个值得关注的问题。
对于中国来讲，我们现在如果要关注这个问题，应该更多地做一些数据调查，提供发病的分布情况以及原因，了解是与手术相关还是与病情相关的，为政府医保政策制定方面提供一定的科学依据。医生应提高手术技术，提高治疗的精准度，促进术后功能的恢复。术后功能康复不好也是再入院的一个很重要的原因，膝关节手术后的功能康复很重要，这有赖于康复医学科的指导。所以，一方面医生要重视提高技术，更要重视围手术期处理，另一方面也还要提高多学科协作的程度。
本次 AAOS 的很多关注点都是继续教育和医生的再教育，包括康复和患者的处理都有一系列的课程，这在中国也是需要关注的。对于基层医生来说尤其如此，一定要做这样的培训，才能让病人的治疗系统化，从而有助于减少再住院的发生。
建议年轻医生多参加大型会议
我们国家自从有了 COA 以后，模式上和这种会议还是比较接轨的。从某种意义上讲，我们的文章和报道的数量可能比他们还要大。AAOS 每年的关注点是有所不一样的，但总体上讲大同小异，就是通过多元化的各种方式让医生去学习。现在许多年轻医生在四年住院医师培训阶段至少要参加一次这样的大型会议。通过参加会议，他们可以学习相关的课程，也可以认识业界的一些前辈和老师，对今后的发展也是很有好处的。
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