AAOS 2016：髋关节假体周围骨折的处理
本文作者李晓祥系第四军医大学唐都医院骨科主治医师、讲师，美国哈佛大学医学院麻省总医院 Research Fellow。
随着老龄化社会到来，髋关节置换术数量大幅增加，伴随而来的是关节假体周围骨折日趋增多。而相当部分患者骨质疏松、骨量下降显著的增加了假体周围骨折处理的难度。目前普遍认为，应在明确骨折的分型后，针对不同类型的假体周围骨折需要分别采用不同的处理方法。
在美国骨科医师学会（AAOS）2016 年会上，来自加拿大西部大学的 Emil H. Schemitsch 教授根据他的经验对髋关节假体周围骨折的处理做了介绍，并将最新的一些研究进展与大家分享。
开场的两个病例提示：如果未依据骨折的特征进行相应合适的处理，可能就会再次让患者遭受伤害。而从投票分散的情况看，在场的相当部分医生对髋关节假体周围骨折处理并未有明确的认识。
Vancouver 髋关节假体周围骨折分型：A 型骨折位于假体近端；B 型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端（B1 型假体无松动，无明显骨量丢失；B2 型假体松动，但无明显骨量丢失；B3 型假体松动并有严重的骨量丢失）；C 型骨折发生于假体远端以远部位。
对于 A 型多数可经保守治疗，部分需要切开复位内固定；C 型亦以切开复位内固定为主要手段，Emil H. Schemitsch 教授认为多数临床治疗方案选择困难的案例主要集中于 B 型髋关节假体周围骨折。对于 B1 型骨折应以钢板辅以骨段固定骨折为主要方法；B2 型骨折单独行切开复位内固定不能解决问题，应对假体进行翻修；B3 型需要对假体进行翻修、植骨、必要时辅以钢板固定。
Emil H. Schemitsch 教授首先介绍了近来的一些生物力学研究进展：
对骨折给两种相互垂直的支撑（外侧钢板+前方骨段）具有更好的力学效果。
应该慎重单独使用锁定钢板进行固定，虽然尚无明确的临床数据显示对骨折给予两种相互垂直的支撑能够获得更好的预后，但是力学实验显示其更具优势。
生物力学实验显示骨折近端单独使用缆丝固定最先失效，而锁定、非锁定钉以及缆丝混合使用效果最佳。
双侧皮质固定优于单层皮质固定以及缆丝固定；也优于单侧皮质螺钉辅以缆丝的固定方式。
归纳上述的研究结果提示，首先确定假体是否依然稳定；如果初期假体安放失败或者已经出现内翻，最好翻修；同时行相互垂直的支撑是相对可靠的选择（外侧钢板+前方骨段，当内侧有缺损时避免单独使用外侧钢板）；螺钉优于缆丝，双层皮质螺钉效果尤佳。
经过 Emil H. Schemitsch 教授的分享大多数医生医生相对统一了意见。下面 Emil H. Schemitsch 教授展示了其手术具体的细节。
治疗方案按图索骥。
对于此 B1 假体周围骨折其选择外侧钢板固定的同时，前方放置骨段提供更好的生物力学支持，同时双层皮质螺钉结合缆丝使用进行固定。术后随访提示骨折愈合顺利。
总结：对待髋关节假体周围骨折的病人应如其他髋关节周围骨折一样，进行诸如围手术期抗凝等方面的处理；确定假体是否出现松动；对于 Vancouver B1 型假体稳定型骨折应注意选择合适的固定方式，对于骨折近端注意螺钉以及缆丝的合理应用。对于 Vancouver B2 型骨折固定骨折的同时应翻修假体。
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