2015AAOS：延长前侧入路行复杂全髋关节置换仍相对安全

直接前入路（direct anterior approach DAA）目前在髋关节置换中应用越来越多，使用前侧入路可最大程度地减小对于肌肉组织的破坏，以降低术后关节脱位的概率。不过文献报道使用前侧入路术后股骨并发症升至4%。

置换术后关节脱位需行翻修术的发生率为10% -13%。虽然前侧入路可有效降低关节脱位的发生，但是术中股骨及周围的软组织暴露不够充分是一个难题。来自比利时Corten等学者在本届AAOS年会上尝试使用另一种可重复的方式，使得关节周围软组织有效暴露，这样对于初次、复杂初次全髋关节置换术以及置换后翻修术都有很大的帮助。

首先，对20例新鲜冷冻肢体标本进行研究，分别使用常规以及延长前侧入路方式时牵开器周围的神经血管结构，记录股前神经血管分布并且转子处截骨。

系统软组织分离，扩大髋臼和股骨头的暴露，使用该方式在2010年4月至2014年进行了152例置换后翻修术，35例复杂性初次全髋关节置换术。明确同期1000例前侧入路THA患者的并发症，术中解决方式进行记录。所有手术均由两名外科医生在常规手术台上进行。

前侧拉钩置于正确位置时，拉钩尖端距股神经20mm（14mm-30mm），距股动脉24mm（12mm-34mm）。而当拉钩置于耻骨嵴水平并且朝向对侧关节时（错误位置，图1），距离股动脉的距离就降至11mm(5mm-18mm)。

图1.拉钩置于耻骨嵴水平并且朝向对侧关节

股神经血管束在股中间肌上距小转子2-5cm交叉穿行至股外侧肌（图2）。另一远端束支在距小转子10cm-15cm的肌肉上交叉穿行（尸体解剖图上有两束，在其之间暴露股骨，图3）。在中间肌和外侧肌中间钝性分离，暴露股骨，这就方便穿如结扎绳以及股骨近端结果。

图2. 股神经血管束在股中间肌上距小转子2-5cm交叉穿行至股外侧肌

图3. 尸体解剖图上有两束，在其之间暴露股骨

患者中有58例柄翻修、25例Paprosky 2型骨缺损复杂髋臼重建（杯-廓-扩大重建）。翻修术后有7例脱位（4.6%），复杂病例中有2例脱位（5.7%）。在复杂性重建时有两例进行了术中股骨穿孔，一例患者为Morquio综合征（莫基奥综合征，黏多糖贮积症Ⅳ型，图4），另一例为多处截骨。

图4. 莫基奥综合征，黏多糖贮积症Ⅳ型

每组均有一例感染。初次复杂置换组中，3例脱位（0.3%），6例术中股骨矩骨折其中一例需要钢丝环扎进行翻修（图5）。一例置换术后温哥华B2型骨折，钢丝环扎以及假体柄翻修。

图5.股骨矩骨折其中一例需要钢丝环扎进行翻修

通过延长前侧入路进行关节置换后翻修以及复杂性全髋关节置换术后，可以将并发症发生率控制在可接受范围内。关于股前神经血管的解剖结构是解决术中及术后翻修问题所必须要掌握的知识。

编辑： orthopzxq    来源：丁香园