AAOS内容预热：骨骼、软组织肿瘤活检概念回顾

骨骼或软组织肿瘤在骨科医生临床工作中并不少见，如何诊断是个难题，特别是对影像学表现不典型的患者。如何对肿瘤进行确定性的诊断，组织活检是目前通用的一个方法，但是事实是很多骨科医生都不知道应该如何选择活检的方式，本期内容为AAOS协会的内容展示栏目，就骨骼、软组织肿瘤的活检方式选择给出相关建议。

目前临床上骨，或者软组织肿瘤的活检方式仍无确定性的标准。细针穿刺活检的准确性似乎较针管穿刺的准确性差，而切开活检的准确性最高，但并不是每个骨、软组织肿瘤均需要，或者适合切开活检。

如何选择上述三种活检方案取决与软组织肿瘤的具体位置，活检的手术入路，活检后能否避免重大出血等。在进行活检时有一个原则非常重要，即软组织或骨肿瘤活检后不会造成肿瘤的播散，并影响后续治疗方案的选择。在进行活检时，手术入路需避开临近正常组织的肌肉间隔，正常的血管神经界面，关节腔等正常部位。

骨肿瘤活检

骨肿瘤活检方式可分为切开活检和针管活检（core needle biopsy），细针穿刺活检因穿刺部位的骨组织硬度很大，很难实施。

在以往早期，骨肿瘤切开活检术一直是肿瘤诊断的金标准。切开活检的好处是可获得足够的标本，活检后止血彻底，但其缺点也非常明显，手术入路正常组织的被肿瘤污染的可能性增大。对骨肿瘤而言，若肿块较大，突出到软组织下，则进行软组织内的肿块切除活检可以获得足够准确的病理标本，仅在骨肿瘤未突出破坏骨皮质的情况下才需要进行肿瘤局部骨皮质开窗活检。

开窗活检时的骨皮质窗口需在满足活检要求的情况下尽可能小，以避免术后可能出现的病理性骨折。Clark等人研究发现，骨皮质开窗活检形状为沿着长骨方向的椭圆形条形，尾端为圆形的开窗口应力较小；活检形状为长方形，边角为直角的开窗口，应力较大，容易骨折；此外，骨皮质窗口的横径增加会降低骨强度，但是骨皮质窗口的长径增加则不会显著改变长骨强度。

近些年骨肿瘤的活检由切开向微创的经皮穿刺针活检发展。仅当骨皮质经皮穿刺活检不能获取足够标本做确定性诊断或者肿瘤病理诊断和影像学表现不符合时，才进行切开活检。近期多个研究比较了切开活检和经皮穿刺活检诊断骨肿瘤的准确性，发现两者的准确性基本类似。

Pohlig等人回顾性分析了针管穿刺活检和切开活检诊断软组织肿瘤的准确性，结果非常有趣，针管穿刺的诊断准确性为100%，而切开活检的准确性为93.3%，尽管两者间差异不显著，但切开活检的准确率较低仍让人非常惊讶，其可能的原因是切开活检时，因组织渗血，肉眼辨识等原因活检的标本取材位置不准确。

此外，研究发现，经皮穿刺活检的并发症较低（约0-10%），而对应的切开活检并发症接近16%。经皮穿刺活检的主要并发症包括出血，神经损伤，感染等。其优点是：采用CT引导可以对肿瘤标本进行准确的定位；活检针道周围组织污染的概率较低，创伤较小，活检可以在门诊，局麻下完成，花费的时间较少。

但有一个例外，对骨肿瘤创面较深的病例，如脊柱，骨盆等，经皮穿刺活检通常较为困难，其和切开活检相比，获得的肿瘤标本进行检测的准确性偏低，采用更高级的辅助技术，如CT引导等可以增加准确性，并降低并发症，可以成为骨肿瘤活检的一个选择方案。

软组织活检

切开活检长久以来一直是软组织肿瘤诊断的金标准，其准确率超过95%以上。但是，费用较贵，并发症较多，包括血肿，软组织肿瘤的播散，手术切口部位设计影响后期治疗方案的选择等。因此，目前对这类肿瘤病理标本获取倾向采用更加微创的方式。

细针穿刺活检对肿瘤诊断有帮助。尽管细针穿刺活检的标本可以区分间充质和转移性，恶性和良性，高分化和低分化肉瘤等，但其无法准确的区分肉瘤的亚型。文献报道细针穿刺活检的敏感性，特异性和诊断准确率等数据不一，部分文献报道还存在选择性筛选的情况，部分性非诊断性细针穿刺病例并未纳入研究，造成了数据的不准确。

针管穿刺活检是细针穿刺活检的改进版。针管穿刺技术可以改进肿瘤亚种分型诊断的准确性。其敏感性在80-100%，特异性在91-100%，诊断准确率在72.7-100%。文献报道其并发症发生率在0.1%-1.1%。比较同一软组织肿瘤的研究发现，细针活检的准确率较低针管活检低。

为了提高软组织活检的准确率，可以通过超声进行穿刺的引导，超声穿刺活检的优点是可以探查穿刺路径上重要的血管，神经结构，避免损伤。

总结推荐

骨或软组织肿瘤活检在技术上并没有特别的技术难度，但考虑到活检涉及到很多的其他因素，导致穿刺活检的方法决策较为复杂。穿刺活检的目标是获得用于诊断的病理组织，减少因活检所可能造成的肢体功能障碍，限制因活检扩散，并避免对后期的进一步处理措施产生影响。

针管穿刺活检因具有较少的污染风险和较低的花费，因而较切开活检诊断骨与软组织损伤更为合适，同时结合现阶段的临床辅助措施，如CT，超声等，可以更好的增加诊断的准确率并降低并发症。若经皮穿刺活检术无法提供准确的软组织诊断，则需行切开活检。

在脊柱或骨盆的骨、软组织肿瘤中，推荐采用CT引导下的针管穿刺进行活检，若一次穿刺活检无法明确诊断，则推荐重复的CT引导活检，并将活检组织进行快速冰冻检查。

对四肢的骨、软组织肿瘤，首选方案仍是经皮穿刺活检，区别在于，软组织肿瘤可采用超声引导，而骨肿瘤采用CT引导。若经皮穿刺活检不能获得确定性诊断，则需要进行切开活检。

编辑： orthop010    来源：丁香园