有关刘进教授提倡的麻醉科住院医师培训

      四川大学华西医院麻醉科自2001年5月20日至2003年5月19日完成各类麻醉589 34例，期间有病人及家属到本院医教处就收费和服务态度投诉3次，但无医疗质量投诉。这期间严重麻醉并发症有中心静脉穿刺致血胸和气胸3例、严重心律失常2例，麻醉死亡1例，麻醉总体死亡率<1／5万。现将我科临床麻醉医疗质量管理的经验总结并介绍如下：
一、实施主治医师负责制。
　　麻醉科所有的医师分为主治医师(含已经完成了临床麻醉的住院医师训练，能独立地从事临床麻醉的主治医师、副主任医师和主任医师)和住院医师(含本院住院医师、临床型研究生和外院进修医师)两个大的层次。临床麻醉实行两级医师(住院医师和主治医师)负责制。主治医师可以单独或带领住院医师实施麻醉，但住院医师一定要在主治医师带领下才能实施麻醉。对每次接触病人的医疗行为，必须有一名主治医师对病人全权负责。主治医师负责制的本质是最大限度的调动所有主治医师的积极性和工作责任心，让麻醉科的主力军——主治医师们认识到自己是具体临床工作的最终负责人，在工作中充分发挥自己的聪明才智，从而保证麻醉科整体医疗质量。
二、坚持定期的全科临床病例讨论。
　　麻醉科坚持在每周一下午讨论两个临床病例，由主治医师轮流主持。讨论的2个病例必须是自己亲自参加的失败，或成功，或是失败和成功兼有的病例。病例讨论一般由主治医师汇报病例，然后由大家自由提问，主治医师根据自己要达到的目的引导大家讨论。讨论中可参考经典的教科书内容和论文，也可请相关学科专家对相关问题进行简短的介绍和评点，也可就临床基本问题对住院医师进行提问，非正式的测验或抢答竞赛。临床病例讨论是最受临床医师喜爱的学习方式，三年来的坚持大大提高了全科医师的临床工作能力。
三、统一配备常规设备。
　　麻醉科坚持配备统一厂牌的常规临床设备。其优点是：麻醉医师到任何工作场所，所使用的设备都是同一品牌，操作程序一样。这种统一的工作环境可以将人为错误降低到最低程度；设备保养和维修方便，将因机器故障所致的医疗事故降低到最低水平；医师、护士和仪器管理人员的培训简单且高效，能最大程度的发挥仪器保障病人安全的作用。
四、规范化住院医师培训。
　　规范化住院医师培训是保证临床一线医师医疗质量的关键环节，也是今后能持续实施主治医师负责制的基础。通过规范化的麻醉前探视、麻醉的实施和管理、麻醉后随访，以及高密度的课堂教学，住院医师重点学习监测、调控和支持病人基本生命功能的知识与技能。使他们在处理常见病和多发病的麻醉、疼痛诊疗和重症监测与治疗中不犯原则性的错误。同时培养他们作为优秀的麻醉科医师所必须具备的对病人和工作的高度责任心。
五、训练和配备麻醉科辅助人员，合理足够配备麻醉药品和辅助用品。
　　麻醉科高度重视为临床麻醉服务的辅助人员，如：麻醉护士、工程师、技术员、专职秘书和工人等。配备和训练这些辅助人员的基本目的是保证麻醉科医师能全身心地投入到临床麻醉工作中。如上述人员日常工作的目标就是一旦麻醉科医师进入手术间开始麻醉，手术间内所有的物资准备应能保证麻醉科医师不再需要出手术室找东西。
六、严格临床工作制度。
　　麻醉科制定了严格的工作制度，包括：工作制度总则；行政管理：人事制度；医疗管理 ：教学管理；科研管理和科内财务管理等内容。麻醉科将工作制度印刷为册，所有工作人员人手一本，供大家随时参考执行。有些制度极其严格，违背后将受到严厉的处罚，如：上班工作者在医院范围内严禁在任何时间和任何地点打牌、下棋和任何形式的赌博：上班(包括值班)期间禁止喝任何带酒精的饮料；一旦实施麻醉，手术间内必须至少有一位受过足够训练的医师在手术间内管理麻醉等等。
七、划分临床麻醉亚专业。
　　对临床麻醉工作，我们将已完成住院医师训练和初年主治医师轮转训练的高年主治医师(包括副主任医师和主任医师)分为以下专业组：普通外科麻醉组：骨科麻醉组：门诊和手术室外麻醉组：小儿麻醉组：眼耳鼻喉麻醉组；神经外科麻醉组和胸心外科麻醉组。全科主治医师都相对(约80％的工作日)固定在一个专业组工作，使他们能专心研究本亚专业的临床麻醉工作；与相应的手术科室医师保持密切的同事关系而利于交流和沟通；对住院医师的临床教学也做到相对专业化而提高医疗质量和临床教学质量。
八、高度重视术前探视和麻醉前准备。
　　主治医师和住院医师都应常规探视第二天手术病人。探视病人时依次进行下列工作：1 、仔细全面阅读病历，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解；2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求；3、探视病人：按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史；对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检；交代术前禁食、禁水和术前用药等。向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。4、开术前药。5、住院医师请家属签署麻醉同意书。6、将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话汇报给自己所属的上级医师，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施。
　　每日晨住院医师必须于7：30分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括局麻镇静监测)，都必须按一定顺序依次完成所有麻醉前准备工作 。以Ohmeda210-7900麻醉呼吸机的准备为例：1、根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限(一般为预定目标值的±30％)。2、设定潮气量或限压通气的压力限制(一般先为20cmH2O)。3、设定呼吸频率。4、设定吸：呼比。5、选定通气模式(容量控制或压力控制)。6、检查吸入麻醉药挥发罐是否有药。7、打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。8、检查O2流量表。旋钮开至最大时，O2流量 应能大于10L／min，旋钮关至最小时O2流量应>150L／min。9、检查快冲氧是否工作。确 认快充氧后氧压表应回升至0．4或更高。10、检查钠石灰罐和钠石灰。11、连接螺旋管和呼 吸囊。12、手堵螺纹管出口，将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O ，此时应有连续高压报警，同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。13、放开螺纹管出口， 开动呼吸机，风箱上下空打，麻醉机应有脱机报警。14、手堵螺纹管出口，用快充氧将呼吸 囊充气，检查手控通气是否有效。15、选择与病人面部相匹配的面罩，并检查面罩气垫是否 充气。
九、特殊手术间特殊管理。
　　对于一些特殊的手术间，如心血管外科手术间、肝移植手术间和创伤急救手术间，麻醉科对设备和准备工作都有特殊的管理模式。如创伤急救手术间，每天都按照下列程序进行准备：将麻醉机、监护仪，变温机和变温毯、四通道微量注射泵、洗血球机、动脉和中心静脉穿刺测压、血气测定仪、加压输血输液装置等都准备好以便随时使用，做到对需要急救的手术病人随时能够实施最积极的抢救和治疗；红色急救车放第一手术间，按抢救要求将除颤仪充电备用，检查胸外除颤电极，并充电和试放电一次：保证当晚有足够的血气分析模块和所有必须的药品，建立人工呼吸的设备和用具。
十、积极开展临床创新工作。
　　麻醉科鼓励全体医师围绕麻醉的安全与有效进行创新性的临床研究，并在年终以高额奖金予以鼓励和表彰8项优秀成果。这项工作的开展大大促进了提高临床麻醉质量的工作。
目前，麻醉科的工作还有很多不足之处，主要为：大多数的主治医师没有接受过规范化的住院医师培训，特别是部分医师的病人安全意识不强：临床工作制度还有很多待完善和补充的内容，临床常规工作的指南不全；常规病例讨论的历史尚短：临床医师缺乏足够有效的模拟训练；理论联系临床实际的教学与学习能力有待提高：临床设备有待进一步改善等等。
上述的不足之处有待我们通过今后的努力来弥补。相信通过大家的努力，我们能够达到麻醉死亡率<1／10万的世界先进水平。

华西住院医师培训制度

四川大学华西医院以麻醉与危重病医学教研室为试点,建立麻醉与危重病医学住院医师和研究生同步培养基地,其最终目的是向社会成批的提供麻醉与危重病医学专业合格的低年资主治医师。
一、麻醉与危重病医学教研室的住院医师培训在四川大学华西医院临床住院医师规范化培训专家委员会、四川大学华西医院临床住院医师规范化培训工作委员会、四川大学华西医院临床住院医师规范化培训部领导下, 由教研室具体负责，设管理小组管理：
医院管理指导小组：
组长：石应康教授，华西医院院长；
副组长：黄德嘉教授，华西医院医疗副院长。
教研室管理小组：
组 长：刘进（教授）
副组长：左云霞（副教授） 应明英（副教授）
顾问：闵龙秋 （教授）
组 员：康焰（副教授） 徐宏伟（主治医师） 张国智（主治医师）
秘 书：唐晓华
担任总住院的两名5年级住院医师为所有年级住院医师的总负责人。每一个年级的住院医师中设组长，副组长各一名。
二、住院医师招收
1．招收人数：麻醉与危重医学教研室每年面向全国（重点是原卫生部部属院校）招收6-10名住院医师。
2、报名条件
　　 （1）中华人民共和国境内高等医学院校五年制、七年制临床医学专业优秀应届毕业生和应届硕士毕业生。
　　 （2）英语通过国家大学英语六级考试。
　　 （3）自愿进入临床住院医师培训，愿意遵守《四川大学华西医院临床住院医师培训合同》，愿意按相应二级学科培训大纲的要求完成培训任务。
　　 （4）志愿从事麻醉与危重病医学专业。愿意努力学习，有钻研精神。
　　 （5）身体健康，胜任繁忙的住院医师培训工作。
3、招收程序：
　　（1）申请者应在每年9月20日至10月20日期间，将个人简历、加盖本校教务部门鲜章的本科成绩、六级英语考试合格证书、一封以上由副高职称以上本校临床工作人员所写并加盖医学院学生工作部门鲜章的推荐信快寄到四川大学华西医院住院医师培训部收（地址：四川省成都市外南国学巷37号，四川大学华西医院住院医师培训部。邮政编码：610041）信封左下角注明“报名”。住院医师培训部组织预审后，于10月25日左右将面试通知登载在WWW.CD120.COM上。（时间安排可能有变动）
　　研究生毕业者应将研究生期间的学位课成绩、临床轮转情况、论文发表情况和个人简历及推荐信寄到上述地址。
　　（2）面试：由华西医院住院医师培训部组织统一面试。面试时间：每年10月30日前后，以面试通知为准。
　　（a） 面试内容：临床医学知识、个人综合素质、英语。
　　 （b） 面试人员：刘进（教授） 左云霞 （副教授）应明英（副教授） 刘斌 （教授） 罗朝志（副教授）。
　 （3）录取：根据面试结果，结合本科或硕士研究生期间学习成绩、英语水平考试成绩，住院医师培训部和各相关学科共同确定当年建议录取名单，由医院组织审定。于11月15日前后由住院医师培训部负责发放录取通知书或在网上登载公布（www.cd120.com）并电话或传真通知本人。
三、麻醉与危重医学住院医师培训目标
　　1、建立与北美临床住院医师培养制度接轨的我国住院医师规范化培训制度。改革以单位人身份进入培训为以社会人身份进入培训，引入竞争机制和淘汰机制。
　　2、通过全面、正规、严格的临床住院医师培训，使受训者在完成培训后达到低年资专科主治医师水平，为我院和其他单位培养更好的合格的麻醉与危重医学专科医师。具体要求如下：
　　（1）系统掌握麻醉学、危重医学和疼痛学相关的基础理论，了解国内外新进展，并能与实际工作相结合。
　　（2）具有麻醉学、危重医学和疼痛学较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握麻醉学、危重医学和疼痛学的临床技能，能独立进行常规临床麻醉、危重病人和慢性疼痛的诊治，能对下级医师进行业务指导，并能担任指导本科生的教学工作。　　
（3）初步掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文。
　　（4）能比较熟练地阅读本三级学科的外文书刊，并具有一定的听、说、读、写能力。
　　（5）具备良好的从医所需的人文综合素质
四、培训内容：
（一）培训时间：所有的麻醉科住院医师（无论是5年、7年还是8年制毕业生）必须在不少于5年的时间内接受一年的非麻醉科室临床轮转学习和麻醉与危重病医学所包括的所有三级学科的训练：
（二）科室轮转：
第一年：参加非麻醉科室轮转，在普外科、骨科、神经内科、神经外科、胸心外科、呼吸内科、心内科、小儿内科、放射科和精神科（含临床心理学）中挑1－2个科室，各轮转6－12个月。第一年结束后必须通过国家执业医师资格考试。
第二年：参加麻醉各亚专业轮转（见表四）。
第三年：参加麻醉各亚专业轮转。
第四年：疼痛治疗、麻醉下快速脱毒，ICU，院内急救和危重疑难病人麻醉。担任住院医师值班组长。
第五年：做麻醉科住院总医师半年(24小时值班制)，学习危重疑难病人的麻醉处理和临床麻醉行政管理；做ICU住院总医师半年，承担全院的一般会诊和ICU临床及行政管理。