从PTCA到到裸金属支架，再狭窄的比例逐渐降低，直到药物支架时代来临，再狭窄已经降低到5％～10％，相信在不久的将来还会进一步降低。临床上，药物支架正在大规模取代裸金属支架，在中国这种趋势甚至更为明显！但是一切问题都迎刃而解了吗？
下面是丁香园的网友关于此问题的讨论。
网友beatingheart：
DES时代来了，一切迎刃而解了吗？当然不是。从药物支架发明的那天起，研究者们就没有停止怀疑过药物支架的血栓并发症问题，包括急性、亚急性、晚期、超晚期的血栓形成。实践是检验真理的唯一标准，药物支架大规模临床应用只有几年时间，患者远期的风险和获益还有待时间的考验。
最近heartwire（http://www.theheart.org）引用一些著名的心血管专家的话说，他们已经注意到由于担心支架内晚期血栓，药物涂层支架的应用在他们医院已经出现下降趋势。 Dr Sanjay Kaul （Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA）说在他所在的单位与去年相比，2006年前4个月裸金属支架的应用已经提高了1倍 ，从7％到了14％。 Dr Ron Waksman （Washington Hospital Center, Washington DC），Dr David Faxon（Brigham and Women's Hospital, Boston, MA），Dr John Lopez （University of Chicago, IL）也承认在他们医院药物涂层支架的应用已经减少了5％。采访中只有Dr Bill O'Neill （William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI）认为在他的中心药物支架应用没有减少。
不过，FDA的发言人Julie Zawista说DES的血栓发生率是“acceptably low”，并提醒临床医生过早停用抗血小板制剂是增加血栓并发症的主要危险因素。
不断有应用DES获益的大规模临床试验发表，但对于DES的置疑也从来没有停止过。这里为大家提供最近Annals of Internal Medicine的一篇文章：
Ann Intern Med. 2006;144:913-919
Narrative Review: Drug-Eluting Stents for the Management of Restenosis: A Critical Appraisal of the Evidence.
文章认为目前对于DES的崇拜存在一些误区，包括：
1）高估了降低再狭窄的获益；
2）低估了支架内血栓的风险；
3）过于依赖“软”的预后指标而不是“硬”的指标（如在血管化 vs.死亡或心梗）；
4）过高估计费用-效益（cost-effectiveness），由于药物支架的远期风险，获益，花费还没有证实。
网友wkh72：
药物支架使用目前确实存在一定的误区。我们术前和病人谈话时一般讲药物支架再狭窄为5％～10％，但实际情况是再狭窄率在单支原位病变在10％以下，复杂病变再狭窄率为10％～24％（特别是分叉病变）。对于参照血管直径超过3.0mm的冠状动脉，置入金属裸支架和药物支架的再狭窄率是相似的。植入金属裸支架后，再狭窄和晚期管腔丢失并不是什么致命问题，但药物支架晚期血栓形成会导致灾难性的后果，其中近一半的患者会猝死（特别是左主干和前三叉部位的病变）。
也许内皮捕获支架、生物可降解支架以及一些全新的药物涂层可能会带来新的希望，但目前对于一些较大的血管，老年患者和一些近期要进行手术或一些不能长期耐受抗血小板药物的患者，选用裸金属支架可能更为合适。目前美国PCI术超过90％的患者接受的是药物洗脱支架的治疗，Dr.Virmani在06 CIT会议上接受采访时就认为美国现在在这方面已经走过头了，未来将会为此付出巨大的代价。并希望中国不要走这条路。Dr.Virmani的这番话确实令人深思，但现实的问题是国内有几家导管室还有比较完整的金属裸支架备货？
网友sbrdfedx ：
我认为DES完全取代BMS尚有差距：
1）目前尚无大规模临床试验证实DES对左主干病变、急性血栓性病变、严重钙化病变等有良好临床疗效。
2）支架设计上的缺陷限制了DES的广泛应用。
3）对于靶血管>3.5mm的病变，DES适应症并不强。
4）DES抑制了损伤后的炎症反应及其后的内皮修复和平滑肌细胞的增生，长期支架裸露而增加血栓形成的机会。
5）价格也是个重要因素。
6）目前临床试验中DES并不减少死亡和急性心梗的发生率。
因此，目前应用DES主要面对四个方面的问题：
1）药物支架内再狭窄问题。
2）血栓形成问题。
3）携带药物的聚合物载体永久存留在血管内的问题。
4）DES治疗后的长期抗血小板治疗的问题。
编辑：蓝色幻想
