制定背景：
1、 全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）是目前治疗终末期膝关节疾病的主要方法，近年来 TKA 病例数快速增长。然而，术后常伴有的中度至重度疼痛，严重影响患者术后康复、患者满意度和总体疗效，充分的围手术期镇痛是解决这一问题的关键和理想方案。
2、 目前尚无 TKA 围手术期疼痛管理指南，本指南的制定旨在提高 TKA 围手术期疼痛管理的规范化和标准化。
推荐总则：
1、 疼痛管理目标：本指南推荐疼痛管理以减轻患者术后疼痛，加速恢复患者膝关节功能，提高患者生活质量，同时兼顾减少阿片类药物的使用，以减少药物不良反应为目标。
2、 适用人群：接受初次 TKA 手术的患者。
3、 应用时限：TKA 围手术期，本指南将围手术期定义为从最初的术前评估至术后 6 周。
4、 干预措施：包括非药物（如患者教育、心理干预、冰敷）、药物及辅助镇痛措施（由外科、麻醉、疼痛科医师实施），不包括为处理疼痛而实施的外科手术。
重点关注推荐要点：
1、关于术前预防镇痛加入 TKA 多模式镇痛方案的有效性与安全性
推荐意见：建议术前使用预防镇痛，可以减轻 TKA 术后疼痛，目前对于药物的构成尚无标准方案。
原理：在 TKA 术前进行预防镇痛，目的是降低由手术切口或手术操作引起的外周和中枢神经系统的疼痛敏感性，可改善患者术后疼痛反应，降低术后慢性神经性疼痛的风险。
证据总结：
预防镇痛的药物构成尚无标准方案，文献报道常用的药物为：
①环氧合酶-2（COX-2）抑制剂（选择性 NSAID）。2013 年一项荟萃分析包含 8 组随机对照研究（RCT），纳入 571 例接受 TKA 的患者，围手术期预防镇痛使用 COX-2 抑制剂，结果显示，围手术期使用 COX-2 抑制剂可以有效降低 VAS 评分，获得更大的膝关节 ROM，减少术后 3 d 内阿片类药物用量及阿片类药物不良反应（瘙痒），以及术后恶心呕吐的发生。
②加巴喷丁类药物。围手术期使用这些药物治疗急性疼痛是超适应证的。一项 RCT 结果表明，普瑞巴林治疗组在术后急性期消耗更少的阿片类药物，并在术后 30 d 获得更大的膝关节 ROM，术后 6 个月的慢性神经性疼痛显著减少。但常规使用此类药物仍存在争议，本指南不推荐将加巴喷丁类药物常规纳入 TKA 术后多模式镇痛方案中。
③对乙酰氨基酚（acetaminophen, AP）：静脉注射 AP 效果与静脉注射吗啡当量 10 mg 相同，且能避免阿片类药物相关不良反应 [。它在术前镇痛同样作用明显，给药后 30 min 内迅速达到脑脊液峰值浓度，而且不受口服药物吸收延迟的影响。考虑到其安全性、现有证据质量等级及国内目前尚无注射用 AP 剂型等因素，本指南不建议常规将 AP 纳入多模式镇痛方案。
2、关于 TKA 术后是否常规应用 NSAID 镇痛
推荐意见：对无禁忌证的患者，推荐术后常规使用 NSAID 镇痛，优先选择 COX-2 抑制剂。
原理：传统的非选择性 NSAID 和选择性 COX-2 抑制剂通过抑制 COX-2 和前列腺素用于围手术期镇痛。选择性 COX-2 抑制剂减少了胃肠道影响和失血风险。此外选择性 COX-2 抑制剂通过减少外周前列腺素的合成来缓解炎症，并抑制外周和中枢 COX-2 的表达，最终防止中枢神经系统的敏感化，从而发挥镇痛的效果。
证据总结中引用两项塞来昔布 RCT 结果：
1、[1] 一项纳入 107 例 TKA 患者的 RCT 中，所有患者术前和住院期间均接受塞来昔布治疗，出院时随机接受塞来昔布或安慰剂 6 周，结果显示，与安慰剂组相比，出院时接受塞来昔布 6 周患者具有更好的 VAS 评分、膝关节 ROM、膝关节功能评分等有效性评估指标，即使用 6 周的选择性 COX-2 抑制剂塞来昔布可以减轻疼痛和/或减少阿片类药物的使用。
2、[2] 一项纳入 226 例 TKA 患者的 RCT，所有患者按 1:1 随机分为术前镇痛组和术后镇痛组。术前镇痛组术前术后均采用塞来昔布治疗，术后镇痛组术后均给予塞来昔布，所有患者术后均给予静脉自控镇痛 (PCA)。结果显示，术后 2、6、12、24、48、72 小时的各项如 VAS 评分、膝关节 ROM、膝关节功能评分、阿片类药物用量、PCA 用量等指标，术前镇痛组均显著优于术后镇痛组，即 COX-2 抑制剂塞来昔布在 TKA 术前使用，能带来更好的镇痛效果和膝关节功能恢复。
部分其他推荐内容：
1、推荐术中常规使用关节周围混合药物注射以减轻全膝关节置换术后疼痛及减少阿片类药物的使用
2、对于无禁忌证的患者，推荐在关节周围混合药物注射药物配方中添加长效糖皮质激素以减轻全膝关节置换术后疼痛，并不增加围手术期并发症发生率
3、由于全膝关节置换术围手术期全身应用糖皮质激素镇痛的有效剂量及其安全性仍存在争议，故不建议将其常规纳入全膝关节置换术多模式镇痛方案
4、不建议常规将对乙酰氨基酚纳入全膝关节置换术后多模式镇痛方案
5、不推荐将加巴喷丁类药物（如加巴喷丁、普瑞巴林等）常规纳入全膝关节置换术后多模式镇痛方案
6、不推荐全膝关节置换术后常规使用阿片类药物镇痛，在补救镇痛情况下可使用阿片类药物
点评：
1、建议术前使用预防镇痛，可以减轻 TKA 术后疼痛，但目前尚无标准用药方案，文献报道的常用药物首先提到了 COX-2 抑制剂（选择性 NSAID）并列举了相关循证医学证据
2、对无禁忌证的患者，推荐术后常规使用 NSAID 镇痛，优先选择 COX-2 抑制剂，以高等级证据获得高强度推荐，且专家 100% 全部同意
3、关于推荐术后常规使用 NSAID 并优选 COX-2 抑制剂镇痛的部分，指南原文中引用了塞来昔布一项 RCT 结果，首次提及术后应用 COX-2 抑制剂 6 周的用药时长，为临床中术后用药提供了明确参考
参考文献：
1、Schroer WC, Diesfeld PJ, LeMarr AR, et al. Benefits of prolonged postoperative cyclooxygenase-2 inhibitor administration on total knee arthroplasty recovery: a doubleblind,placebo-controlled study[J]. J Arthroplasty, 2011, 26 (6 Suppl): 2-7.
2、Liu J, Wang F. Preoperative celecoxib analgesia is more efficient and equally tolerated compared to postoperative celecoxib analgesia in knee osteoarthritis patients undergoing total knee arthroplasty: a randomized, controlled study[J].Medicine (Baltimore), 2018, 97(51): e13663.
