slap损伤这个名词骨科医生可能并不陌生，但到底是怎么回事估计很多人都不太清楚。且看@evilwind 战友编译的JAAOS文章：Etiology, Diagnosis, and Management of Failed SLAP Repair。
概述
1985年Andrews医生观察73例过顶运动的运动员，首次提出了肩关节上盂唇从前向后（SLAP）损伤。1990年Snyder医生观察140例肩关节上盂唇损伤，根据SLAP损伤的位置和损伤后的稳定性将其分为四型。II型发生率最高为55%，其次为I型21%，IV型和III型分别占10%和9%，其他归于“复杂型”，约占5%。Maffet医生总结了五年间712名肩关节镜手术中84例盂唇异常患者，其中有38%无法纳入Snyder分型，因此提出了V、VI、VII型SLAP损伤，Morgan医生将II型损伤又分为累计三组亚型（单纯前方、从前向后、单纯后方）。之后临床工作中医生们均以此系列分型为基础进行诊断和治疗。
目前将SLAP损伤定义为肩关节上盂唇附着处从前向后损伤，SLAP损伤同时可以伴有肱二头肌长头肌腱附着处损伤（肱二头肌长头肌腱起于关节盂盂上结节，肩关节镜中12点钟位置）。该类损伤一般是肩关节牵拉、挤压或反复过顶运动诱发。尽管SLAP损伤在文献报道中很常见，但实际发生率较低，既往文献报导关节镜下仅6%患者发现此类损伤。
早期治疗首先考虑非手术治疗，包括物理治疗、力量训练、抗炎治疗和改变运动方式。规范非手术治疗效果不佳后可以考虑使用关节镜明确诊断。关节镜的指征目前尚没有统一标准，年龄、受伤机制、是否合并肩关节不稳、患者运动方式（如投掷运动）和运动激烈程度（如接触性运动）以及SLAP损伤的类型都是术前需要考虑的因素。手术处理方式也没有统一标准，单纯清理术、盂唇修复固定术、肱二头肌长头肌腱切除术或固定术均在临床中广泛应用，具体在什么情况下采取哪种手术方式、术后疗效如何文献报道结果大相径庭。正因如此，如何正确的诊断和治疗SLAP损伤仍然为临床工作中的难点。
2002年至2010年，纽约市内医院SLAP损伤修复的手术量增加了464%，其增长速度几乎是其他肩关节手术的3倍。同时ABOS报道目前全美SLPA损伤修复术占肩关节镜的9.4%，几乎是既往文献报道比例的3倍。因此目前很多学者认为SLAP损伤有过度诊疗的嫌疑，部分上盂唇改变可能并非病理性改变，而是在特定人群（如投掷运动员）中的适应性改变，这类改变并不需要手术干预。无论如何，目前SLAP损伤的发病率和手术率都迅猛增长，与此相关的手术并发症也随之增多。
争议
与SLAP损伤分型纵多类似，SLAP损伤的诊断方法也多种多样。Cook医生以关节镜检查为金标准，前瞻性的评价了目前临床常用的诊断SLAP损伤目前临床常用体格检查的可靠性（O’Brien test、biceps load II、O’Driscoll test、Speed test和labral tension），结果显示无论对于单纯SLAP损伤还是合并伤，体格检查无法确诊也无法排除诊断。尽管其他一些研究认为体格检查价值颇高，但该项研究认为体格检查可靠性不高。
很多研究显示MRI是诊断SLAP损伤的有效方法，加入关节造影剂后（MRA）能够进一步提高诊断的敏感度和特异度。但即便如此，如何MRI和MRA的可靠性仍不能达到医生和患者的要求。Connolly回顾性分析224名未使用造影剂的MRI检查患者，通过关节镜确诊144例II型SLAP损伤，结果显示未使用造影剂的MRI灵敏度和特异度分别是38%和94%，因此作者认为未使用造影剂的MRI诊断II型SLAP损伤可靠性不佳。Phillips前瞻性调研了77名患者，发现未使用造影剂的MRI灵敏度尚可接受，但特异度太低，因此作者并不推荐未使用造影剂的MRI诊断SLAP损伤。尽管有研究报道使用造影剂的MRA能够提高SLAP损伤的准确率，但也有研究报道MRI和MRA的灵敏度低于体格检查。虽然目前以关节镜下诊断为金标准，但即使对于高年资专家，诊断SLAP损伤也有很高的观察者间差异。
总的来说，SLAP损伤修复术效果良好，临床报道成功率在71-97%之间。Brockmeier关节镜下治疗47例单纯SLAP损伤患者，平均2.7年随访，ASES和L’Insalata评分均明显改善。Schrøder发现单纯SLAP损伤修复后长期效果良好，5年随访时88%（90/102）患者功能优异，但有13.1%（14/102）患者会发生关节僵硬，同时该研究发现临床结果与年龄独立相关。Friel则发现临床结果与患者的职业和从事运动相关。也有研究报道SLAP损伤术后肩关节功能差异较大，尤以活动受限最为常见，Katz回顾性研究39名患者（40例肩关节）SLAP损伤修复术后发生疼痛、僵硬和相关机械症状，其中37%患者对疗效不满意，9-55%患者无法恢复到受伤前运动水平。Oh回顾性研究61明明肩袖损伤合并SLAP损伤患者，发现SLAP损伤愈合与否并不影响肩袖修复后的临床疗效。Provencher前瞻性分析积极179名参加体育运动的年轻患者罹患II型SLAP损伤后关节镜治疗效果，发现虽然临床评分和患者满意度均明显改善，但难以恢复到受伤前运动水平。其中37%患者SLAP损伤未愈合，28%再次行修复术。年龄是手术成功与否的高危因素，大于36岁患者失败率明显高于小于36岁患者。受伤机制、术前功能评分、是否吸烟均不影响手术成功率。与Provencher研究结果相反，Alpert发现40岁以上患者关节镜下SLAP损伤修复术后临床评分、患者满意度和接受同样治疗的意愿度（再次发生SLAP损伤是否还接受关节镜下修复）与40岁以下人群并没有差异。
SLAP损伤治疗失败
SLAP损伤治疗后再发肩关节疼痛就更加难以诊断了，其病因往往是多因素。标准流程图见图2。对于大部分SLAP损伤修复术后仍有疼痛或疼痛复发患者，SLAP损伤不愈合往往并不是疼痛的原因。术后关节僵硬是最常见的并发症，对此物理治疗、肩峰下和/或盂肱关节注射一般能够达到满意效果。一旦怀疑感染，应尽快行相关实验室检查、应用抗生素，必要时采取手术治疗。疼痛也可能来源于肱二头肌长头肌腱、肩袖损伤、肩锁关节撞击、关节炎和软骨损伤等多种原因
本综述中的SLAP损伤治疗失败定义为非其他病因的SLAP修复术术后疼痛和/或僵硬，非手术治疗无效，无论症状是术后持续存在还是参加运动后再发。图3总结了我们的治疗流程。误诊、愈合不良、重返运动后再次损伤是最常见的病因，锚钉位置不佳、过度固定损伤组织等手术技术方面原因相对少见。而既往文献报道中的SLAP损伤修复疗效不佳常常归因于合并伤、新发伤、技术性因素、生物学因素（包括不愈合和术后僵硬）和植入物因素。
Weber观察了24例SLAP损伤修复术后持续疼痛病例，再次关节镜诊断中，7例是SLAP损伤修复术失败，14例为软骨损伤，10例术后僵硬和9例植入物医源性因素。Byram也认为软骨损害与SLAP损伤修复术后疗效不佳相关，但他认为这种肱骨头磨损性的软骨损害是由于肱二头肌长头肌腱过度紧张造成的，而肱二头肌长头肌腱张力过大是植入物医源性因素。Katz回顾性研究39例（40肩）SLAP损伤修复术疗效不佳患者，30例为僵硬，尽管非手术治疗能够活动足够的活动度，但21名患者仍有相关症状并最终接受手术。再次关节镜术中发现5例SLAP损伤未愈合，最终1例行再次修复术，4例行肱二头肌腱固定术。4例锚钉松动，4例缝线节松动，2例误将Buford复合体当做SLAP损伤固定。
SLAP损伤翻修结果目前无大样本报道，Park和Glousman回顾了12例SLAP损伤翻修的患者，所有患者肱二头肌腱附着点下盂唇无损伤，仅有一例患者锚钉拔出，其与患者无论是铆钉还是缝线均完好。Sassmannshausen回顾了6例SLAP损伤修复术后持续疼痛的患者，该6例患者均使用可吸收锚钉，MRI显示所有6名患者均出现植入锚钉破裂或锚钉移位。Park回顾了348名行SLAP损伤修复的患者，有6.3%的患者需要再次行关节镜手术，4.3%需要行SLAP损伤翻修术，大部分均使用聚乳酸可吸收锚钉。其他报道也显示可吸收锚钉无论是治疗SLAP损伤还是治疗肩关节盂唇损伤，均有很高的异物反应和植入物失败率。虽然在这类失败病例中，可吸收锚钉并不是唯一的原因，生物力学结果也未发现可吸收锚钉和不可吸收锚钉的力学差别，但该类现象仍值得引起临床医生重视。
术前评估
SLAP损伤修复术后症状持续或症状再发常常需要考虑再次手术，术前评估是再次治疗最重要的环节。术者应尽可能详细的咨询患者病史、反复体格检查、查询之前手术记录，查看手术所使用的植入物以及手术相关影像数据。由于引起症状的因素众多，因此需要仔细评估每一种可能症状的病因。有些患者尽管初始诊断为SLAP损伤，但那并不是引起症状的原因，因此需要手术医生去发现引起患者症状的真正原因。
尽管前文报道Cook认为体格检查可靠性不高，但大部分研究显示体格检查在诊断SLAP损伤上仍具有极高价值。Meserve对SLAP损伤的体格检查进行了荟萃分析，结果显示O’Brien试验、crank试验和speed试验较anterior slide可靠性更高。Pandya发现O’Brien, Mayo shear和Jobe relocation在诊断SLAP敏感度上比MRI和MRA更高。因此SLAP损伤的诊断还是经典的病史、体查和影像三结合最为可靠。
部分患者初次手术后症状持续或再发，这时想再找到原因就难上加难了，单纯靠体格检查来明确病因可能难以如人所愿，一旦考虑SLAP损伤修复术失败，体格检查应注意排除其他可能引起症状的疾病。由于僵硬是最常见的原因，仔细评估患者的主动和被动活动度至关重要。
对于SLAP损伤修复失败的诊断，局部注射往往能起到诊断和治疗的双重作用。对于该类患者首次就诊时行肩峰下注射，复诊时行盂肱关节腔内注射，根据疼痛的缓解情况能够帮助明确症状所在。我们一般采用利多卡因5-8毫升和皮质醇1ml混合液，如果肩锁关节处存在疼痛应行肩锁关节注射以免影响临床判断。如果患者能够准确定位疼痛部位并具体描述症状，这对局部注射和诊断均大有裨益，遗憾的是这类患者往往症状并非来自于SLAP损伤。
影像学诊断
标准的影像学评估应包括肩关节正位片、腋位片和出口位片。阅片时应仔细评估不透光植入物的位置，植入物周边透光带可能提示植入物发生松动、植入物周边骨折、存在游离体、合并关节炎以及其他问题，这些都可能是疼痛症状的来源。手术前必须行进一步的影像学检查同时小心确切的确认影像学异常的原因。即使影像学结果提示SLAP再发损伤，也必须仔细排除其他可能引起症状的原因。除非患者已经植入金属内固定物，应行MRI或MRA检察进一步评估肩关节周围软组织情况（图4）。Probyn对40名症状复发的盂唇修复患者行MRA检察，以关节镜再次探查为金标准，结果发现对于SLAP再损伤的诊断,MRA准确性、灵敏度、特异度分别为89.2%, 93.8%和85.7%。如果患者装有起搏器、金属瓣膜或眼内假体松动导致无法完成MRI，可以考虑CT检查（图5）。Filippo回顾性研究45例初次SLAP损伤采用金属铆钉患者，CT检查敏感度达到95%（35/37），特异度达到88%（7/8），遗憾的是CT检查检查者间误差偏高。
其他诊断方法
一旦病史和体格检查提示感染德尔可能，必须完善血常规、血沉、C反应蛋白等实验室检查，一旦实验室检查也有异常，必须行关节穿刺术以明确感染。肩胛上神经卡压也可能是SLAP损伤修复术后慢性疼痛的原因之一，必要时行肌电图明确诊断。同时应排除非肩源性疼痛，如一旦有放射痛和神经症状，可能需要行颈椎相关X片和MRI，肌电图也有利于明确颈丛神经相关问题。
治疗
非手术治疗
SLAP损伤修复术后顽固性疼痛首选非手术治疗。因为很多患者术后疼痛同时伴随活动受限，早期非手术治疗应通过药物和局部注射（肩峰下或C臂引导下盂肱关节注射）着重解决疼痛症状，同时配合恰当的物理治疗，以期恢复患者的正常肩关节活动度。Edwards通过非手术治疗39例SLAP损伤患者，19例患者疼痛、功能和生活质量均得到明显改善，20例患者需要再次手术干预。尽管目前没有文献报道非手术治疗对于SLAP损伤修复术失败疗效，但原则上还是应该先行非手术治疗，但非手术治疗无效再考虑手术治疗。
特别对于过顶运动的运动员来说，我们更加强调先行非手术治疗。对于该类患者，最后性肱二头肌长头肌腱固定术疗效并不确切，因此考虑再次手术之前，进行姿势纠正、肩袖力量锻炼、物理治疗以及针对盂肱关节内旋受限的功能锻炼就显得更为重要啊。
手术治疗
当正规非手术治疗疗效不佳时，应考虑手术治疗，手术方式包括SLAP清创、再次修复、肱二头肌长头肌腱切断术，肱二头肌长头肌腱固定术伴或不伴SLAP修复。目前对此并无统一指南，术者可以根据具体问题、患者要求和自身经验决定治疗方式。
清创术主要针对于I型SLAP损伤，使用刨消器对退变磨损的盂唇边缘进行清创。根据术者喜好可以选择沙滩椅位或侧卧位，我们一般采用沙滩椅位，手术入路与初次手术相同。
既往文献已经详细描述关节镜下SLAP损伤修复的关键点，大部分手术原则在翻修术中同样有效。无论是否对SLAP损伤进行再修复，一旦进行肱二头肌长头肌腱切断术或肱二头肌长头肌腱固定术，进仔细检查新发或者是残留的合并损伤，条件允许的话应祛除上次手术所有缝线和不可吸收锚钉（往往需要特殊器械）。如果仅仅行再次修复术，应为盂唇愈合创造良好的局部环境。
SLAP再次修复术
对于年轻（小于35岁）、活跃、肱二头肌长头肌腱没有过多病理改变的患者，不远进行肌腱切断/固定术能够承担手术风险的患者，我们会考虑行SLAP再次修复术。对这部分患者采取再次修复术的主要原因是目前对于该人群肱二头肌长头肌腱固定术的疗效尚不确切。术中注意不能仅仅观察肱二头肌腱的改变来选择手术方式，部分患者肱二头肌腱的病理改变表现为肱骨头软骨的磨损。
翻修术中对伴随损伤正确的诊断和处理是手术成功的关键，手术原则与初次SLAP修复术一致，骨面新鲜化、准确牢固的固定以促进愈合。
目前对于SLAP损伤翻修术的文献报道较少，Park和Glousman回顾了12例患者，平均随访50.5月，所有病人疼痛症状明显缓解，平均ASES评分改善到72.5分，患者满意度评分为6.4（10分为最高分），57.8%患者能够从事受伤前工作，42.2%患者能够恢复受伤前运动水平，对于从事过顶运动患者，41.3%能够恢复至受伤前运动水平。作者认为对于II型SLAP损伤，翻修术效果要劣于初次手术，尤其是对于体力劳动者和拱顶运动的运动员。
肱二头肌长头肌腱切断术或固定术
由于SLAP损伤翻修术效果不佳，目前越来越多学着提倡行肱二头肌长头肌腱切断术或固定术。对于年轻患者或中年女性患者，如果肱二头肌长头肌腱本身已经存在病理改变，推荐行肌腱固定术。对于大于65岁患者或不在意术后外观畸形的患者，可行肌腱切断术。
McCormick前瞻性研究了46例II型SLAP损伤失败患者，所有患者行胸大肌下肌腱固定术，平均随访3.6年（最短随访2年），术后患者所有功能评分均明显提高（ASES shoulder score, Single Assessment Numeric Evaluation score, Western Ontario Shoulder Instability Index）。作者认为肱二头肌长头肌腱固定式安全、有效、重复性高，是一种良好的治疗选择。部分学者提倡对于单纯SLAP损伤可以考虑一期行肌腱固定术。Boileau前瞻性研究了25例单纯II型SLAP损伤患者，10例行关节镜下锚钉修复SLAP损伤，15例关节镜下用可吸收界面螺钉行肌腱固定术。结果发现肌腱固定术患者疗效明显优于SLAP损伤修复患者，SLAP损伤组中，60%（6/10）患者优于无法恢复术前运动水平和持续疼痛对手术效果不满意，而肌腱固定术组中，仅有1例患者对手术效果不满意。当然，对于该项研究，我们必须注意到两组患者的年龄完全不同，SLAP修复术患者平均年龄为37岁，肌腱固定术患者平均年龄为52岁，不同年龄患者对关节功能水平的要求不同可能导致结果偏移。
术后康复
目前没有关于SLAP损伤翻修术后的文献报道，一般来说术后康复手段与初次SLAP修复术相同，术后4-6周患肩悬吊固定，术后6周开始主动活动锻炼，8-10周开始力量训练。对于过顶运动的运动员，术后3-4月方能开始过顶运动，一般4-6月恢复正常运动水平。
小结
总的来说，关节镜下初次SLAP损伤修复术效果良好，但仍有一部分患者对疗效不满意而需要进一步治疗。症状持续的原因往往是多因素的，需要术前仔细的相关检查来排除其他造成症状的原因，比如术后僵硬、肱二头肌长头肌腱本身存在病理改变、植入物失败或形成异物结节、软骨损伤、肩袖损伤、肩锁关节撞击以及骨性关节炎，只有明确这些原因才能考虑症状来源于SLAP未愈合或再次损伤。
对于SLAP损伤修复术后症状持续首选非手术治疗，包括物理治疗、力量训练和局部封闭注射。手术治疗包括翻修术、肱二头肌长头肌腱切断术或固定术（伴或不伴SLAP修复术）。目前证据表明对于II型SLAP损伤翻修术效果劣于初次修复术，对于部分患者应优先考虑肌腱固定术。
循证医学证据等级
本文所有参考文献系近五年内发表研究，文献10, 14, 15, 17-20和22为循证医学II级证据，文献8, 11, 16, 21, 24, 26和45为循证医学III级证据，文献1-7, 9, 23, 27-34和40- 44为循证医学IV级证据。
