随着骨折内固定术适应症的增宽，临床医生面对的难处理的内固定物部位疼痛也在不断增多。在美国发生内固定疼痛需要通过移除内固定物缓解疼痛的病例约占骨折内固定手术治疗患者的5%，但是它并不能解除所有患者的疼痛。制定这类患者正确的治疗方案必须结合患者病史、体格检查和临床检查结果。
病史
当患者首次主诉有内固定物相关疼痛时，临床医生应仔细分析出引起疼痛的真正病因。内固定物置入皮下固定踝关节、肘关节和髌骨时，可由于内固定物激惹周围软组织或骨组织而引起局部疼痛。然而，并不是所有患者首次发病都伴有明显症状。
首先，详细的既往史和现病史是明确诊断的关键。手术的时间和症状首次发作的时间可指导病因的诊断。所有与持续性疼痛相关的病因，如运动、内固定物、骨折畸形愈合和骨折不愈合等情况都应考虑在内。影像学检查和临床检验可进一步明确病因。另外，还有10%患者可由于金属内固定物过敏而导致该部位疼痛。不过这部分大多有金属过敏史，如对劣质珠宝过敏或某种药物敏感。
然而，突发的疼痛可能提示是由感染引起的，特别是与活动无关的疼痛。研究发现合并有糖尿病、神经内科疾病或周围血管病的患者容易发生深部感染。吸烟也可增加内固定术后并发症发生率，其中骨折不愈合率高达37%，深部感染率也明显增加，这都有可能引起疼痛。多次受伤或频繁活动引起的突疼痛有可能是由于内固定失败、内固定物周围骨折、骨折不愈合或者再骨折引起的。
体格检查的重点是视诊、触诊和引起或加剧疼痛的活动范围。局部皮疹、肿胀和波动感提示有感染的迹象。连续的X线平片有助于观察骨折愈合的过程，可排除骨折畸形愈合或不愈合。如果怀疑有感染，应进行全血细胞计数、血沉、C反应蛋白等检查。
骨折不愈合患者发生内固定物疼痛
如果X线平片提示骨折不愈合，则需要详细评估内固定物和骨折复位情况来指导治疗。当术后早期骨折还没愈合，而内固定物的位置正确，那么临床医生就需要判断疼痛是来自骨折不愈合部位还是内固定物引起的。如果确诊是内固定物引起的疼痛，那么骨折愈合后就需移除内固定物。
如果X线平片提示复位不好或内固定失败，则应考虑手术修复。然而，当内固定物位置正确和骨折复位好时，骨折术后充足时间内仍无法愈合，那么就需要排查其潜在的病因。如果X线平片不能获得确切的结果，应进行CT扫描或者三维CT扫描重建。
术后感染患者发生内固定物疼痛
切开复位内固定术术后发生感染的治疗具有挑战性，由于内固定物属于异物，会增加术后感染处理的难度。细菌可以迅速粘附在内固定物上，从而逃避机体的防御清除系统。随后，细菌通过产生多糖聚体形成生物膜，来抵抗抗生素的抗菌作用。如果骨折部位还没有愈合，那么骨折复位的维持和稳定就显得非常重要。
最近Berkes等和Rightmire等研究指出，术后发生感染后在保留内固定的情况下经敏感抗生素、局部灌洗和清创等治疗后，骨折愈合率并不特别高，分别为71%和68%。然而，骨折不愈合的高危险因素分为患者个人因素和临床因素，其中前者包括吸烟等不良习惯，后者有假单胞菌感染，特别是下肢的股骨、胫骨、踝关节和足部感染。因此，他们认为合适的抗感染治疗和早期移除内固定物可有效治疗感染。
影像学资料也可指导内固定术后感染的治疗。当X线平片不能确诊内固定物引起的感染，应定期随访观察骨内反映感染的变化，如骨去矿化、骨质丢失、软组织肿胀和骨膜反应等。不过观察骨折愈合的过程是最有用的。CT扫描是诊断骨折愈合的金标准，但是不能排除是否合并有感染。
骨扫描可以准确区分骨髓炎、软组织感染和骨折不愈合合并感染。MRI非常适合诊断软组织情况，它可以清楚显示软组织积液和周围的炎症，这都是感染的迹象，需要进行局部清创抗感染治疗。而且MRI的高空间分辨率可准确定位感染的范围。
内固定失败患者发生内固定物疼痛
影像学资料可以显示骨折固定后内固定物是否发生移位。如果骨折已愈合，而疼痛的病因明确是由内固定移位引起的，那么就需要移除内固定。然而，如果内固定发生移位和骨折未愈合，那么疼痛就可能是两者共同作用引起的，应考虑进行手术修复或者闭合治疗。
临床上胫腓联合螺钉在骨折和韧带愈合前需要保留在原位维持复位。虽然螺钉很少引起脆性骨折，从而导致踝关节疼痛，不过移除螺钉后症状可缓解。很多研究者认为这是“骨折愈合和内固定失败间的赛跑”。内固定物会在骨折愈合前随着骨折的生物力学改变而发生移位，导致内固定失败。这可引起肌肉疼痛或者骨撞击症（图1）。
图1：72岁患者发生肱骨近端骨折行切开复位锁定钢板内固定术；A：术后早期内固定松动导致位置改变；B：骨折愈合后钢板突出，三角肌下有疼痛症状。
治疗方法
移除内固定物
如果患者已明确是由于内固定物引起的疼痛，而骨折已愈合，那么应移除内固定物缓解患者疼痛。
然而，关于移除内固定物的手术疗效仍存在争议。最近研究显示胫骨髓内钉引起的膝关节持续性疼痛，移除髓内钉后只有45%的患者疼痛患者，而20%的患者疼痛无明显改善。但是另一项57例患者移除内固定物后随访1年的研究结果表明患者都对治疗效果表示满意，不过也只有53%的患者疼痛完全患者。因此，患者需要保持适度的期望值。
另外，手术移除内固定物并不是毫无风险的，它可引起感染、再骨折、神经损伤和疼痛加剧等并发症，而且还会增加患者的经济负担。因此，临床医生和患者都应该衡量移除内固定物的利弊。
关节镜联合内固定物移除
最近有研究表明踝关节附近内固定物移除联合关节镜技术也可有效缓解患者慢性疼痛吗，尤其适用于有游离组织、游离骨和软组织关节撞击征的患者。然而，目前有关关节镜下诊治肘关节、肩关节和膝关节内固定引起疼痛的研究较少，但是它仍作为内固定物移除后疼痛不缓解和内固定物无关的其他关节疼痛的辅助诊疗方法。
更换内固定物
如果患者的内固定物突出，而植入物还不能完全移除时，临床医生可以考虑更换小型号的内固定物。例如外侧髋螺钉由于内固定物移位或者拉力螺钉长度不对而突出引起疼痛。骨折愈合后如果移除拉力螺钉可导致股骨颈容易再发生骨折。因此，更换一枚更短的螺钉就可以解决上述问题（图2）。
图2：A：78岁患者进行左侧股骨髓内钉手术；B：骨折愈合后，拉力螺钉突出，引起髋部疼痛；C：用更短的螺钉替代原来的拉力螺钉，以免股骨颈发生骨折。
结论
治疗内固定物引起的疼痛对临床医生具有一定的挑战性。最重要的是临床医生必须根据患者病史详细分析疼痛是否由内固定物引起的（图3）。患者也必须了解移除内固定物的风险和移除后疼痛仍有可能无法彻底缓解。
图3：内固定物疼痛的诊治流程图
【紫川秀第二按】：这在国内可能压根就不是问题，除了老弱病残，只要是内固定的患者，一律是愈合之后拆除，不管你痛不痛。也不知道这个理念对不对。各位战友怎么看？
