疼痛是骨关节炎( OA ) 最主要的症状、最常见的临床表现，以膝、指间及髋关节最常见。
持续的疼痛会影响疾病的进展、生活质量、心理健康及预后，是引起 OA 致残的独立危险因素。
疼痛会在休息后好转，活动后加重，常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境可使疼痛加重[1-3]。
OA 疼痛属于慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。前者主要机制为局部炎症介质的释放；中枢性疼痛主要机制为中枢敏化。疼痛敏化可致 OA 的疼痛严重程度和持续性增加，而炎症介质参与痛觉敏化。
故早期有效的抗炎镇痛治疗，可干预疼痛敏化的进展与预防 OA 疼痛慢性化及持续化[3-4]。
一、非甾体类抗炎药物（ NSAIDs ）
NSAIDs 是目前临床最常用的 OA 治疗药物，有解热、镇痛、抗炎、抗风湿、缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状、减轻关节肿胀等作用，其还可调节痛觉敏化，而痛觉敏化和 OA 的严重程度密切相关[1-2，4-8]。
此外， NSAIDs 适于控制伤害感受性疼痛，但对神经病理性疼痛的镇痛效果不明显[17]。
NSAIDs 根据对 COX （环氧化酶）作用的选择性，可分为非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂。
非选择性 NSAIDs 如布洛芬、洛索洛芬、萘普生、吲哚美辛、氟比洛芬酯、双氯芬酸、酮咯酸等。
选择性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、尼美舒利、依托考昔等，适于症状性 OA [1-2]。
NSAIDs 可透过血脑屏障，并在脑脊液中维持一定的血药浓度，能直接通过作用于中枢神经系统来发挥抗炎与镇痛作用，可用于预防疼痛敏化尤其是中枢敏化，但不同 NSAIDs 穿透血脑屏障的能力有一定差异[5-8]。
非选择性 NSAIDs 在脑脊液中浓度低，其在脑脊液中浓度不足血浆浓度的 1 - 5 % ，难以直接抑制痛觉中枢敏化，但氟比洛芬酯可透过血脑屏障，发挥中枢镇痛及抑制中枢敏化作用，可用于预防性镇痛[4-5，7-13]。
选择性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布，其半衰期较长，并可透过血脑屏障，能有效抑制外周和中枢痛觉敏化，提高痛阈，进而发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，适于预防性镇痛[4-5，7-13]。
注意事项：
可致胃肠道损害、外周水肿、肝肾功能异常、高血压、神经系统异常（如头晕、头痛）、过敏反应（皮疹、哮喘）、白细胞计数或血小板减少等[1，5-8]。
禁用于活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史、冠脉搭桥术者[1，5-8]。
选择性 COX-2 抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病[1，5-8]。脑卒中或脑缺血发作史者慎用 NSAIDs [1，5-8]。
二、对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚属于非典型 NSAIDs ，可解热、镇痛，能抑制中枢神经系统合成前列腺素而发挥作用，可提高痛阈，能减轻 OA 的疼痛，对轻、中度 OA 所致疼痛有效[4，5-13]。
其无外周 COX 抑制作用，抗炎作用弱，不刺激胃黏膜、不影响血小板功能[5，8]。
注意事项：
有肝肾损害、皮肤反应（偶见皮疹，极少数可能出现致命的、严重的皮肤不良反应如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症（ TEN ）、 Stevens Johnson 综合征（ SJS ）、急性泛发性发疹性脓疱病（ AGEP ） [5-6.，13-14]。
日剂量不超过 3000 mg 或 4000 mg ，联合用药或复方制剂日剂量不超过 1500 mg 或 2000 mg [7-9，13]。
三、糖皮质激素
糖皮质激素是一类人工合成的药物，其属于甾体类固醇激素类药物，如氢化可的松、可的松、泼尼松龙（强的松龙）、泼尼松（强的松）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松等。
糖皮质激素可抗炎、镇痛、消肿，能减轻炎性反应所致的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润，其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，可改善轻度 OA 早期肿痛症状。
适于重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的 OA 者，建议关节内注射，以短期缓解疼痛[1-4，15-16]。
注意事项：
反复多次注射糖皮质激素会对关节软骨引起不良影响，建议同一关节注射间隔时间不应短于 3 - 6 个月，每年使用最多不超过 2 - 3 次[1-4]。
局部或全身细菌、病毒和真菌等感染，活动性消化性溃疡病，新近行胃肠吻合手术，曾患或现患严重精神疾病，严重高血压、糖尿病等者禁用[1-4]。
四、抗抑郁焦虑药物
5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（ SNRIs ）如度洛西汀，可改善抑郁和焦虑等精神改变，也能改善心情和睡眠，还可镇痛。
可用于 OA 伴有焦虑和抑郁者，或长期持续疼痛的 OA 者，尤其是对 NSAIDs 不敏感者，或长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛的 OA 者。
能在短期内缓解疼痛、改善关节功能，还适于控制神经病理性疼痛，能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等[1-4，6-7，12-13，17-20]。
注意事项：
度洛西汀有轻度的不良反应，如恶心、口干、便秘、眩晕等[1-4，6-7，12-13，17-20]。有增加出血的风险[1-4，6-7，12-13，17-20]。
禁止与单胺氧化酶抑制剂或 5- 羟色胺强化剂联用[1-4，6-7，12-13，17-20]。
五、阿片类药物
如吗啡、羟考酮、曲马多，通过与外周和中枢神经系统内的阿片受体结合而镇痛，适于中、重度慢性疼痛者，其可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。
仅在 OA 者不能使用其他镇痛药物，或其他镇痛药物无效或不耐受时，才考虑使用阿片类药物，不推荐将阿片类药物（含曲马多）作为缓解 OA 者疼痛的一线药物[1-4，6-7，9]。
但若需使用阿片类药物，推荐选择弱阿片类药物如曲马多。其为弱的 μ 阿片受体激动剂，还可抑制去甲肾上腺素和 5- 羟色胺再摄取，故而能镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显[1-4，6-7，9]。
注意事项：
可引起便秘、恶心、呕吐、头晕、出汗、嗜睡、谵妄、记忆困难、认知功能障碍、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等，便秘是最常见且不可耐受的不良反应，呼吸抑制是最严重的不良反应，还有成瘾性[4，21-22]。
上呼吸道梗阻，支气管哮喘，伴颅内高压的颅内占位性病变，严重肝肾功能障碍，未明确诊断的急腹症者禁用[1]。
曲马多不宜与 5- 羟色胺药物（包括 SNRIs ）合用 [6]。
六、其他药物
他尼珠为神经生长因子的单克隆抗体，可减轻 OA 疼痛与恢复功能，需皮下注射，但最佳剂量需进一步研究[4]。
司瑞夫明是新型的重组人成纤维细胞生长因子 18 ，关节内注射可减轻 OA 的关节损伤，但长期效果仍需进一步研究[4]。
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策划 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
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