骨关节炎的痛觉敏化,如何选用止痛药物?

2022-09-30 11:24 来源:微信公众号 - DrugsApp 作者:高丽丽
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疼痛骨关节炎( OA ) 最主要的症状、最常见的临床表现,以膝、指间及髋关节最常见。


持续的疼痛会影响疾病的进展、生活质量、心理健康及预后,是引起 OA 致残的独立危险因素。


疼痛会在休息后好转,活动后加重,常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境可使疼痛加重[1-3]


OA 疼痛属于慢性疼痛,包括外周感受性疼痛和中枢化性疼痛。前者主要机制为局部炎症介质的释放;中枢性疼痛主要机制为中枢敏化。疼痛敏化可致 OA 的疼痛严重程度和持续性增加,而炎症介质参与痛觉敏化。


故早期有效的抗炎镇痛治疗,可干预疼痛敏化的进展与预防 OA 疼痛慢性化及持续化[3-4]


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一、非甾体类抗炎药物( NSAIDs )


NSAIDs 是目前临床最常用的 OA 治疗药物,有解热、镇痛、抗炎、抗风湿、缓解局部骨赘刺激引起的炎症症状、减轻关节肿胀等作用,其还可调节痛觉敏化,而痛觉敏化和 OA 的严重程度密切相关[1-2,4-8]


此外, NSAIDs 适于控制伤害感受性疼痛,但对神经病理性疼痛的镇痛效果不明显[17]


NSAIDs 根据对 COX (环氧化酶)作用的选择性,可分为非选择性 NSAIDs 和选择性 COX-2 抑制剂。


非选择性 NSAIDs 如布洛芬、洛索洛芬、萘普生、吲哚美辛、氟比洛芬酯、双氯芬酸、酮咯酸等。


选择性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、尼美舒利、依托考昔等,适于症状性 OA [1-2]


NSAIDs 可透过血脑屏障,并在脑脊液中维持一定的血药浓度,能直接通过作用于中枢神经系统来发挥抗炎与镇痛作用,可用于预防疼痛敏化尤其是中枢敏化,但不同 NSAIDs 穿透血脑屏障的能力有一定差异[5-8]


非选择性 NSAIDs 在脑脊液中浓度低,其在脑脊液中浓度不足血浆浓度的 1 - 5 % ,难以直接抑制痛觉中枢敏化,但氟比洛芬酯可透过血脑屏障,发挥中枢镇痛及抑制中枢敏化作用,可用于预防性镇痛[4-5,7-13]


选择性 COX-2 抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布,其半衰期较长,并可透过血脑屏障,能有效抑制外周和中枢痛觉敏化,提高痛阈,进而发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用,适于预防性镇[4-5,7-13]


注意事项:


可致胃肠道损害、外周水肿、肝肾功能异常、高血压、神经系统异常(如头晕、头痛)、过敏反应(皮疹、哮喘)、白细胞计数或血小板减少等[1,5-8]


禁用于活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史、冠脉搭桥术者[1,5-8]


选择性 COX-2 抑制剂禁用于缺血性心肌病、脑血管疾病及外周血管疾病[1,5-8]。脑卒中或脑缺血发作史者慎用 NSAIDs [1,5-8]

二、对乙酰氨基酚


对乙酰氨基酚属于非典型 NSAIDs ,可解热、镇痛,能抑制中枢神经系统合成前列腺素而发挥作用,可提高痛阈,能减轻 OA 的疼痛,对轻、中度 OA 所致疼痛有效[4,5-13]

其无外周 COX 抑制作用,抗炎作用弱,不刺激胃黏膜、不影响血小板功能[5,8]


注意事项:


有肝肾损害、皮肤反应(偶见皮疹,极少数可能出现致命的、严重的皮肤不良反应如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症( TEN )、 Stevens Johnson 综合征( SJS )、急性泛发性发疹性脓疱病( AGEP ) [5-6.,13-14]


日剂量不超过 3000 mg 或 4000 mg ,联合用药或复方制剂日剂量不超过 1500 mg 或 2000 mg [7-9,13]

三、糖皮质激素


糖皮质激素是一类人工合成的药物,其属于甾体类固醇激素类药物,如氢化可的松、可的松、泼尼松龙(强的松龙)、泼尼松(强的松)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)、倍他米松和地塞米松等。


糖皮质激素可抗炎、镇痛、消肿,能减轻炎性反应所致的充血、组织液渗出及炎性细胞浸润,其起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,可改善轻度 OA 早期肿痛症状。


适于重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的 OA 者,建议关节内注射,以短期缓解疼痛[1-4,15-16]

注意事项:


反复多次注射糖皮质激素会对关节软骨引起不良影响,建议同一关节注射间隔时间不应短于 3 - 6 个月,每年使用最多不超过 2 - 3 次[1-4]


局部或全身细菌、病毒和真菌等感染,活动性消化性溃疡病,新近行胃肠吻合手术,曾患或现患严重精神疾病,严重高血压、糖尿病等者禁用[1-4]

四、抗抑郁焦虑药物


5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂( SNRIs )如度洛西汀,可改善抑郁和焦虑等精神改变,也能改善心情和睡眠,还可镇痛。


可用于 OA 伴有焦虑和抑郁者,或长期持续疼痛的 OA 者,尤其是对 NSAIDs 不敏感者,或长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛的 OA 者。


能在短期内缓解疼痛、改善关节功能,还适于控制神经病理性疼痛,能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等[1-4,6-7,12-13,17-20]


注意事项:


度洛西汀有轻度的不良反应,如恶心、口干、便秘、眩晕[1-4,6-7,12-13,17-20]有增加出血的风险[1-4,6-7,12-13,17-20]


禁止与单胺氧化酶抑制剂或 5- 羟色胺强化剂联用[1-4,6-7,12-13,17-20]

五、阿片类药物


如吗啡、羟考酮、曲马多,通过与外周和中枢神经系统内的阿片受体结合而镇痛,适于中、重度慢性疼痛者,其可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。


仅在 OA 者不能使用其他镇痛药物,或其他镇痛药物无效或不耐受时,才考虑使用阿片类药物,不推荐将阿片类药物(含曲马多)作为缓解 OA 者疼痛的一线药物[1-4,6-7,9]


但若需使用阿片类药物,推荐选择弱阿片类药物如曲马多。其为弱的 μ 阿片受体激动剂,还可抑制去甲肾上腺素和 5- 羟色胺再摄取,故而能镇痛、抗抑郁和焦虑症状,可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显[1-4,6-7,9]。 


注意事项:


可引起便秘、恶心、呕吐、头晕、出汗、嗜睡、谵妄、记忆困难、认知功能障碍、尿潴留、皮肤瘙痒、呼吸抑制等,便秘是最常见且不可耐受的不良反应,呼吸抑制是最严重的不良反应,还有成瘾性[4,21-22]


上呼吸道梗阻,支气管哮喘,伴颅内高压的颅内占位性病变,严重肝肾功能障碍,未明确诊断的急腹症者禁用[1]
曲马多不宜与 5- 羟色胺药物(包括 SNRIs )合用 [6]


六、其他药物


他尼珠为神经生长因子的单克隆抗体,可减轻 OA 疼痛与恢复功能,需皮下注射,但最佳剂量需进一步研[4]
司瑞夫明是新型的重组人成纤维细胞生长因子 18 ,关节内注射可减轻 OA 的关节损伤,但长期效果仍需进一步研[4]

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策划 | 圆脸大侠

题图 | 站酷海洛

投稿 drugs@dxy.cn

参考文献(下滑查看):

1、骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40

2、骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715

3、中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J].中华骨科杂志,2020,40(8):469-476

4、宁燕等.骨关节炎的痛觉敏化与其药物治疗的研究进展[J].中华疼痛学杂志,2021,17(6):664-668

5、中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286

6、慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886

7、成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33(9):911-917

8、普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):166-170

9、江苏省成人癌症疼痛诊疗规范(2020年版)[J].中国肿瘤临床,2020,47(7):325-329

10、中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识(2018版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):921-924

11、成人日间手术后镇痛专家共识(2017)[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):812-815

12、成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-5

13、临床药师术后疼痛管理指引(广东省药学会2019年1月31日)

14、国家药监局关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告(2020年第15号)

15、规范外用糖皮质激素类药物专家共识[J].中华皮肤科杂志,2015,48(2):73-75

16、糖皮质激素急诊应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2020,19(6):765-769

17、带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-845

18、神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708

19、带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164

20、糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565

21、镇痛药物不良反应专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(2):139-141

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编辑: 张弛

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