关节置换术后感染一直是临床上的难题，Jonathan等人对此问题进行了文献复习，并在Current Orthopaedic Practice上发表了相关论文。
全髋置换术后假体周围感染治疗措施的选择取决于多方面因素：躯体并存病、症状持续时间、感染病原体。假体周围感染分为以下几类：术中细菌培养阳性、术后早期感染（4周内）、慢性感染（4周后）、亚急性血源性感染。多数医生主张保留假体组件、请感染科协助诊治、对术中细菌培养阳性者静脉应用抗生素。
对于术后早期感染或急性血源性感染，可选择保留假体组件同时进行灌洗清创、或更换假体模块。但是此种治疗方式能否成功主要取决于感染病原体，必要时应移除假体。
最近一项调查发现保留假体清创的治疗失败率高达76%。基于此，保留假体治疗的效果有待证实。多数医生建议慢性假体周围感染或高毒力病原体感染后应进行两步假体置换。对于不能耐受再次手术或多次清创无效的患者可进行长期抗生素抑制治疗或移除假体组件。
清创与保留假体组件
对于急慢性血源性感染或术后急性感染常选择清创并保留假体组件。积极清创包括广泛滑膜清除术、切除失活软组织和骨质。更换局部假体模块以利于保持局部无菌。
对于慢性感染的患者不应进行清创和保留假体组件。多项研究表明慢性感染保留假体组件多会导致感染复发。即使在急性感染中保留假体组件成功率也不确定。Tsukuyama等发现早期术后感染保留假体组件治愈率达71%，而急性血源性感染保留组件治愈率在50%。
其它研究人员得出的治愈率低于上述数字。Crockarell等研究发现保留组件清创治愈率只有14%，出现2周后再进行清创则基本失败。Brandt等出现症状2天内进行清创成功率达56%，而两天后再进行清创成功率只有13%。另外需要考虑的是感染病原体类型。Odum等对链球菌感染通过冲洗、清创治疗失败几率与其它细菌感染进行对比。结果发现链球菌感染治疗失败率为65%，而其他细菌感染治疗失败率为71%；甲氧西林敏感葡萄球菌感染治疗失败几率为72%，耐甲氧西林葡萄球菌治疗失败几率为76%。
一期翻修
慢性感染患者应移除假体组件并置入抗生素骨水泥。一期翻修仅适用于部分患者。一期翻修时应仔细清除坏死、失活组织以及所有其它异物，以提高翻修成功几率。分两步操作过程：首先清创并移除假体组件，然后在置入新的假体组件。如进行一期翻修，清创完成重新消毒铺巾后进行再置入新的假体。
有助于一期翻修成功的因素包括：伤口无并发症、患者身体状况良好、骨量充足、甲氧西林敏感葡萄球菌、细菌对骨水泥内的抗生素敏感。失败因素包括：多重感染、革兰阴性细菌、耐甲氧西林葡萄球菌、四型链球菌。使用非水泥假体可能会提高失败几率，但相关性无统计学意义。平均随访4.8年后，一期翻修成功率达83%。Bedair等研究后认为，除非在一期翻修后成功可能性低于66%时，外科不应选择一期翻修之外的治疗措施。
二期翻修
在美国慢性感染治疗的金标准依旧为二期翻修，急性术后感染或血源性感染清创后复发同样要求进行二期翻修，成功率在82-95%。完全取出假体后，彻底清除滑膜、切除失活的骨和软组织。任何残留的组件、水泥或其他异物都是潜在感染源。大转子延长截骨有利于移除组件和彻底清创。
由于此类患者多为老年人，且需要再次手术，因此应加强患者围手术期管理。为了避免伤口愈合过程发生不良事件，术者应仔细包含软组织。仔细坚持患者一般情况、防止发生并发症。必要时请内科医生和感染科协助治疗。营养科医生接入有利于提高患者免疫力和促进伤口愈合。围手术期血糖监测同样非常重要。
血糖升高或血糖波动大造成的患者死亡并不少见。因此，必要时请内分泌科医生协助治疗。
移除假体组件后，置入抗生素骨水泥。抗生素骨水泥在维持局部高抗生素水平的同时，有利于消灭局部死腔。但是选择关节型骨水泥还是非关节型骨水泥目前尚无定论。关节型骨水泥假体理论上的优势包括提高患者活动能力、保持软组织张力、预防软组织挛缩、预防弥漫性骨质减少。
Hsieh对两者进行对比后发现感染治愈率相似（94.3% vs 96.5），但是使用关节型骨水泥患者髋关节评分更高、住院时间短、步行能更佳。再次置入假体组件时手术时间短、术中出血少。但是有证据表明，粉末状骨水泥由于表面积增大使得抗生素释放更佳优异。有学者认为局部软组织制动有利于提高免疫清除力。因此，目前选择关节型骨水泥还是非关节型骨水泥主要取决于术者习惯。
目前有多种成品骨水泥占位器。如假体与抗生素装载丙烯酸水泥由全聚乙烯水泥髋臼假体和金属对聚乙烯股骨柄假体构成。所有与关节面接触的部分均覆盖由装载抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。
其它关节型骨水泥包括预制型髋部占位器、术中自制型占位器、使用一次性模具制成的占位器。使用后两者的优势包括可以调整使用的抗生素类型和抗生素的量。静态抗生素占位器主要用于骨质缺损较多，进一步活动会造成更多骨质丢失的患者。此时在髋部可使用抗生素骨水泥球，而股骨使用抗生素骨水泥钉。
最常使用的抗生素组合为：每40克骨水泥内加入3.6克妥布霉素和1.5克万古霉素。抗生素剂量可根据病原菌类型和患者并存病进行调整。骨水泥在置入体内后3-18小时为释放抗生素高峰期。妥布霉素和万古霉素组合使用可使两者洗脱率分别提高68%和103%。术后应最少应用6周静脉抗生素。在此期间血沉和C反应蛋白应程下降趋势。
最近有进行早期二期翻修的趋势，而指南推荐在8-12周后进行二期翻修。多项研究表明推迟二期翻修时间对手术成功程负面作用。在停止抗生素后2周查看患者ESR/CRP总体发展趋势。任何一项指标急剧上升或伤口血肿均应考虑残余脓肿。其它二次翻修禁忌症包括：骨量缺失多、伤口持续引流物、褥疮、患者体质差不能进行康复锻炼或发生抗生素副反应。
二期翻修成功率在82-95%之间。过去认为非骨水泥假体失败率较高。但是最近研究表明非骨水泥髋臼及股骨组件同样可以取得良好的临床效果。但是耐药菌引发的感染在二次翻修时要着重注意，Parvizi 等对耐甲氧西林葡萄菌感染的调查研究发现，二期翻修成功率只有75%。研究人员认为应采用新的控制感染措施。
关节切除成形术
对与活动能力下降、严重并存病及多次二次翻修失败的患者可选择关节切除成形术。选用Girdlestone 术式可有效消除疼痛和控制感染。术后患肢短缩10cm左右，患者需借助支撑才能活动。Kantor等此类患者氧耗水平高于膝上截肢患者，老年女性疼痛程度更高。步行更为困难。选择此术式前应进行广泛术前讨论。
顽固性感染
清创保留假体治疗失败后依旧可采取二期翻修，其成功率达90%。但是二期翻修后髋关节反复感染的治疗非常复杂。有研究表明二次翻修失败后再次翻修的成功率为36%。对于此类患者应术前告知其可能需要长期抗生素控制感染，长期多次清创，甚至进行关节切除成形术。对于反复感染需明确其病原菌，病原菌可能发生改变。由同一毒力强的耐药菌造成的反复感染与不同病原菌造成的反复感染治疗效果完全不同。
结语
全髋置换术后感染的治疗措施有多种，每一种治疗方式针对特定临床情况和患者情况。患者进行全髋翻修术时，术中培养阳性者需请感染科协助治疗，保留假体的同时静脉应用抗生素。术后急性感染或亚急性血源性感染可通过冲洗、清创及更换假体组件模块（髋臼聚乙烯衬垫、股骨头组件），并进行长疗程静脉抗生素。
对于葡萄球菌造成的感染由于保留假体组件效果较差，应进行一期翻修。慢性假体周围感染应扩大清创、祛除一切异物、置入抗生素骨水泥、长疗程静脉抗生素、间断监测感染指标。患者感染指标明显下降且停用抗生素后无反弹，最少术后8周考虑更换假体。患者无伤口并发症、无医疗并存病、且感染细菌对抗生素敏感、毒力低时放考虑一期全髋置换。
