患者男性，75岁，有1型糖尿病病史，平时血糖控制良好，因“呕吐、乏力和虚脱发作两次”来急诊科就诊。尽管患者自诉感觉良好，但已有明显脱水征。辅助检查示：随机血糖38mmol/L，尿酮体++++，静脉血气分析pH值7.27。患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒（DKA），随后按当地DKA诊疗指南进行治疗。
从38岁时被诊断为糖尿病后，这是患者首次DKA发作。患者两月前曾到糖尿病门诊就诊，当时糖尿病病情稳定。除高血压以外，患者既往无其他病史。为阐明此次DKA发作的病因，进一步询问病史发现，患者一周前曾进行过一些重体力园艺劳动，修剪了六英亩土地；同时，患者近期还有两天长距离步行病史。自那以后患者出现非特异性乏力和全身骨骼肌疼痛（特别是髋部周围）症状。结果导致不能下床，且由于患者独居无人照顾，因此就诊前两天内，患者无法获取食物或饮水，也未能注射胰岛素。
由于患者髋部和股外侧疼痛明显，给予骨盆X线检查，但骨盆X线未见明显异常（图1）。体格检查示患者双侧髋关节活动受限，临床高度怀疑髋臼骨折可能，给予进一步影像学检查。骨盆CT示双侧微小移位髋臼骨折，累及双侧髂骨（图2）。其他可能病因还包括肌病和骨折恶性病因，但患者肌酶、乳酸盐和血钙均在正常范围内，予以排除。
图1 骨盆X线未见明显髋臼骨折证据
图2 骨盆CT示双侧微小移位髋臼骨折，累及双侧髂骨
患者最终诊断为体内胰岛素严重缺乏引起DKA，重体力劳动期间自发性双侧髋臼骨折。患者双侧髋臼骨折给予止痛、物理疗法等保守治疗，并恢复患者住院前胰岛素治疗方案后，患者逐渐完全康复。
讨论
DKA是一种可能威胁患者生命的严重疾病，为了尽早发起抢救，早期诊断显得尤为重要。为了确保能给予患者最佳治疗方案，正确识别和治疗DKA促发因素非常重要。同时，住院治疗也为教育患者如何识别和预防DKA复发提供机会，例如反复向患者介绍“病期规则”（sick day rules）。在众多因素中，感染是DKA最常见的促发因素，同时，还有其他病因，包括其他伴发疾病、心理应激以及遗漏胰岛素注射等。在这个病例中，患者因自发性双侧髋臼骨折诱发DKA。
髋臼应力性骨折非常罕见，文献中髋臼应力性骨折常见于反复高强度运动的人群，例如军人和耐力运动员，尤其是在那些伴有低骨密度的人群。因X线检查常会漏诊髋臼骨折，此例患者最初的影像学检查也未发现骨折，因此，如果怀疑患者髋臼骨折，则需要进一步的影像学检查。
据我们所知，这是首例重体力劳动继发双侧髋臼骨折的病例。尽管此例患者极不可能再次发生髋臼骨折，进而丧失劳动能力，这个病例突出了保证患者正常胰岛素注射，特别是那些独居患者，以及那些非常易于受伤或患病患者（可能会致使患者无法正常注射胰岛素和监测血糖）非常重要。正确识别促发因素，可以针对病因给予患者最佳治疗方案，并能保证患者做出适当调整以预防骨折发生。
