骨质疏松症（OP）是目前临床最常见的骨骼疾病，是逐渐进展的慢性疾病，可发生于任何年龄，其是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现，及骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，多见于绝经后女性和老年男性。
OP 根据病因，可分为原发性和继发性 OP，其中原发性 OP 包括绝经后骨质疏松症（I 型）、老年骨质疏松症（II 型）、特发性骨质疏松症（包括青少年型）。临床表现有疼痛、脊柱变形、骨折等。
目前抗 OP 药物主要包括基本骨营养补充剂、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用机制药物等。
具体药物及功效见下图：
一、骨质疏松症的联合治疗用药
钙剂与维生素 D 作为骨健康基本补充剂，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用，对骨密度和骨转换有累加效应，能预防与降低骨折风险。
通常不建议同时联用同一作用机制的抗 OP 药物，如双膦酸盐类药物与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，不建议联用。
1）联用 PTHa 等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐，仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时；
2）个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素类药物与双膦酸盐类药物短期联用。
二、骨质疏松症的序贯治疗用药
OP 药物治疗有一定的疗程限制，但停药后可能出现骨密度下降与骨折风险增加，而 OP 长程序贯治疗可持续增加骨密度，降低骨折风险。
1）双膦酸类盐类药物（BPs）：
BPs 长期使用可增加下颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）的风险，其有药物假期，BPs 可在骨骼中长时间停留和储存，药物暂停后疗效也可继续保持，抗 OP 骨折的作用可能会保持数年（口服 BPs 治疗 5 年，静脉 BPs 治疗 3 年），当骨密度改善，骨折风险明显降低，可考虑药物假期。故建议 BPs 治疗 3-5 年后可酌情考虑停止治疗，进入药物假期。
除 BPs 外，其他药物不存在药物假期。
2）SERMs、RANKL 抑制剂、PTHa：
SERMs、RANKL 抑制剂和 PTHa 等不建议药物假期，因停药后可出现骨密度的迅速下降，骨折风险明显增加；
3）雌激素类药物：
雌激素类药物不建议长期使用及药物假期，因停药后会出现骨密度的迅速下降，骨折风险明显增加。
目前对骨折高风险或极高风险者，建议首选 BPs、地舒单抗、特立帕肽治疗。
1）BPs 药物假期不等于无限停止抗骨 OP 药物治疗，若 BPs 药物假期期间，发生新骨折、骨折风险升高、骨密度降低超过 DXA（双能 X 线吸收仪）测定的最小有意义变化值及 BTMs（骨转换标志物）升高等情况，可考虑结束药物假期，继续抗 OP 治疗。BPs 可与地舒单抗、特立帕肽序贯治疗，以维持或增加骨密度。
2）地舒单抗不会在骨基质中沉积，其抑制骨转换的作用有可逆性，停用地舒单抗后，骨转换生化指标会迅速升高，骨密度明显快速下降，多发椎体骨折风险迅速显著升高。建议停用地舒单抗后，序贯使用 BPs 或特立帕肽治疗，且序贯治疗要持续一定时间，才能防止其停药所致的骨密度下降和骨折风险增加。
3）特立帕肽治疗 OP 疗程不应超过 2 年，其停止治疗后，骨密度可迅速下降，骨折风险明显增加，需序贯使用 BPs 或地舒单抗治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。
策划：圆脸大侠
编辑：闪闪
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 骨质疏松症基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(5):523-528
2. 基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识（2021）[J]. 中国骨质疏松杂志,2021,27(7):937-942
3. 李梅等. 骨质疏松症药物治疗的必由之路：长程序贯治疗 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2021,14(5):441-444
4. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-431
5. 中国老年骨质疏松症诊疗指南 (2018)[J]. 中国骨质疏松杂志,2018,24(12):1541-1557
6. 骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2015,8(3):189-194
7. 骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):430-432
8. 骨质疏松症中西医结合诊疗指南 [J]. 中华医学杂志,2019,99(45):3524-3533
9. 骨质疏松性骨折诊疗指南 [J]. 中华骨科杂志,2017,37(1):4-5
10. 中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）[J]. 中华骨与关节外科杂志,2015,8(5):371-373
11. 围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识 [J]. 中国临床医生杂志,2020,48(8):903-906
12. 男性骨质疏松症诊疗指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(10):817-82713. 中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）[J]. 中国临床医学,2018,25(5):1-10
14. 中国骨质疏松性骨折骨修复策略专家共识 (2019)[J]. 中华创伤杂志,2019,35(9):769
15. 老年人维生素 D 临床应用专家共识（2018）[J]. 中华老年医学杂志,2018,37(9):953-95716. 维生素 D 及其类似物临床应用共识 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-1117. 骨科急性骨丢失防治专家共识 [J]. 中华骨与关节外科杂志,2021,14(7):577-581
18. 骨质疏松性骨折围手术期干预指南 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(5):438-443
19. 骨质疏松性椎体压缩性骨折患者抗骨质疏松规范治疗专家共识 [J]. 中华医学杂志,2018,98(11):803-806
20. 地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(6):499-506
21. 林华等. 骨质疏松症治疗药物假期的选择与利弊 [J]. 中华医学杂志,2020,100(21):1601-1604
