胫骨假体周围骨折临床上并不多见，过去的文献对它的治疗方法鲜有提及。胫骨近端的骨折块靠近假体柄，复位固定存在一定困难，而最新的锁定钢板可以很好完成骨折的内固定。而位于骨干部位的骨折，进行传统的切开复位内固定即可。来自美国波特兰Maine Medical Center的Raymond R. White, MD撰文进行了典型病例的展示，并发表于Techniques in Orthopaedics 2013年第28卷上。
人工全膝关节假体周围的胫骨骨折远比股骨骨折更少见，在作者32年的骨折手术经历中，也只遇到了不到5例。因此，关于这种骨折的文献并不多，且缺乏成熟的系统治疗方案。本文试图通过2个典型病例对这种骨折的治疗做一展示，1例为胫骨假体柄下方的骨折，1例则为胫骨假体柄周围的骨折。
病例1
患者男性，70岁，被低速行驶的轿车撞击致胫骨假体下方的骨干1级开放性骨折（图1A，B）。在其受伤前18个月曾行膝关节翻修手术，股骨和胫骨均使用了长柄假体，术后功能恢复良好。既往有高血压病史。
患者伤后急诊入手术室对伤口（图1C）行冲洗清创术，并在骨折固定时另外作一切口再次冲洗清创并完成骨折的固定。
该患者的骨折类型为简单的AO/OTA分型 A型骨折，复位时不剥离软组织并使用点状复位钳，随后将10孔动力加压钢板塑形常规放置钢板，并使用了1枚拉力螺钉。
术后一期闭合伤口，给予头孢菌素抗生素治疗，并允许患肢部分负重（不超过11公斤），术后6周可在患者可忍受的范围内负重，术后3个月即可完全负重。术后5个月时的X线片提示骨折愈合良好，力线正常（图1F,G）。术后9个月时骨折部位已重新塑形（图1H,I），患者恢复受伤前的功能水平。
图1 A和B 受伤时的正侧位片；C. 小腿内侧的开放性伤口；D和E.冲洗清创后解剖复位；F和G. 术后5个月正侧位片提示骨折愈合良好；H和I. 术后9个月正侧位片骨折愈合良好且已重新塑形。
病例2
患者男性，71岁，曾因类风湿关节炎接受多处关节置换（双髋、双肩和一膝），于驾车时和另一辆车相撞，导致右侧胫骨假体周围骨折（图2A），左侧股骨骨折和左侧胫骨干骨折（图2B），患者曾于18个月前因左股骨假体周围骨折行钢板内固定，此次左股骨的骨折线就位于钢板的下方。伤后2天转送至我院，立即行左侧股骨和左侧胫骨内固定手术，间隔2天后进一步行右胫骨骨折内固定。
术中使用了股骨牵引装置进行骨折复位。作者将牵引装置置于前方，以求同时撑开内侧和外侧的骨折断端，但术中仅复位了外侧断端，而内侧复位不理想（图2C）。术者随即在对内侧断端复位后，通过外侧钢板上的近侧螺钉试图将近端骨折块推向内侧，以求维持复位（图2D），但效果仍欠佳。
此后，术者将牵引装置的牵引针直接置于胫骨金属底托的下方（图2E），因为牵引针和牵引装置锁定在一起，所以在开始牵引后，牵引针在骨内未移动。通过这种方法成功将内侧骨块抬高（图2F），并予T型钢板支撑固定。该钢板经皮放置起到支撑作用，并可以和外侧放置的钢板保持平衡（图2G）。
胫骨近端非接触桥接钢板的近端部分使用了不同方向的锁定螺钉，这些螺钉均位于胫骨假体柄的周围并保持锁定（图2H,I）。
术后10周内需要使用轮椅，当X线证实有良好骨生长时可在忍受的范围内负重（图2J,K）。术后患者疼痛缓解，6个月时X线提示骨折愈合良好并已重新塑形（图2L,M）。胫骨假体也恢复至受伤前的位置，肢体功能基本恢复至受伤前的水平。患者唯一的主诉就是容易疲劳。
图2 A. 右膝关节X线片；B. 左下肢X线结果提示股骨远端骨折和合并胫骨干骨折；C. 术中透视所示为股骨牵引装置置于前侧的复位情况；D. 外侧钢板支撑胫骨外侧；E. 牵引装置的牵引针置于胫骨金属底托下，因为有牵引针的阻挡，将支撑钢板置于皮下时需要将切口适当延长；F. 因为牵引针已和牵引装置锁定在一起，所以牵引针在抬起内侧骨折块的同时不会压缩其远端的骨质；G. 内侧放置T型支撑钢板，此时和外侧放置的支撑钢板保持平衡；H和I. 最终术中透视可见多个方向上的螺钉均指向假体周围，并向上成角对假体起到一定的支撑作用；J和K. 术后10周X线结果提示骨痂连续，断端在位；L和M. 术后6个月X线可见骨折愈合良好。
讨论
胫骨假体远端的骨折使用标准的钢板内固定技术即可解决问题，而髓内钉不适用于这种骨折。
对于假体附近的骨折，则可以考虑行关节翻修手术，但术者需要同时考虑假体和骨折两个因素。如果可以对骨折进行内固定并最终愈合，则可以保留更多的骨量，以为将来的翻修手术创造条件。
结论
胫骨假体周围骨折虽然较为少见，但可以通过传统钢板或多向锁定钢板进行固定修复。
