话题再现
在丁香园论坛看到站友 @19** 恋 发布的一则话题贴：
站友 @xx**06 认为：患者如近期使用大剂量抗生素，培养则有可能阴性。
同时，应该做一下厌氧培养，也要排除 L 型细菌的存在，多换几种培养基试试。
临床上类似的情况并不少见，有时可能是因为采集标本不够规范，导致培养阴性。在此简单总结一下伤口标本采集的相关知识。
伤口标本采集 4 大误区
文献报道，现阶段我国的微生物检验普遍存在标本不合格的现象，不但浪费了医疗资源，而且会影响到临床诊断与治疗，延误患者治疗的最佳时期。
对号入座，看看伤口标本采集时你是否存在以下 4 大误区：
误区 1、采集脓液标本送检。
标本中的脓细胞可能是白细胞吞噬掉细菌后中毒而死亡的尸体。细菌被白细胞吞噬后，白细胞及死亡后的尸体释放出某些抑菌物质抑制了细菌的进一步繁殖。
误区 2、未清除伤口上残留的坏死组织。
在进行伤口分泌物培养拭子采集前，应将所有敷料、纱布和其他材料移除。注意不要采集结痂处的分泌物，采集分泌物前应先冲洗除去表面细菌，尽量采取受伤组织与正常组织交界处的分泌物。
误区 3、在干伤口上用干拭子采样。
当使用干拭子时，收集到生物体的机会非常小。干燥伤口的样本应始终用蘸有无菌盐水溶液的拭子提取。
误区 4、取标本前用碘伏进行消毒。
碘伏是一种较强的消毒液，可在短时间内完全杀灭细菌繁殖体，甚至细菌的芽胞，用棉拭子取标本时可能同时沾上碘伏。采集分泌物前应避免使用消毒剂和抗菌药物。
当然，导致微生物标本不合格的原因有很多，包括标本污染、取样操作不合格等。为保证标本采集的合格率，应对相关医护人员进行标本采集方法的培训。
标本采集 6 大步骤
目前临床上多使用一次性无菌棉签拭子法进行微生物检查。值得注意的是，棉签拭子法标本采集得到的培养物仅收集伤口表面污染微生物，不能完全有效地显示感染微生物。
多项研究表明，使用「Levine」法（见下图）比「Z」形棉签拭子法更有效。
图片来源：伤口护理实践原则（第 3 版）
下图为使用 Levine 法采集标本的 6 大步骤及注意事项：
不同伤口分泌物采集
微生物检查最常用方法是伤口样本采集。
伤口样本采集的使用标准包括急性伤口伴典型感染症状和体征；慢性伤口伴扩散性或全身感染症状；对抗生素干预无反应或抗生素治疗有效却继续恶化的感染伤口；符合当地耐药微生物种监测方案等。
伤口活检是伤口样本采集有效性的金标准，它能进行微生物定量和定性，但是具有侵入性。如果伤口存在积液，液体抽吸是伤口活检的替代方案。
下图为 4 种不同伤口分泌物标本的采集方法：
提醒：开放脓肿尽量取化脓组织与正常组织交界处的脓汁，因为脓汁中心的细菌大部分已死亡，交接处的活菌较多，会提高阳性率。
对于这种情况，笔者感受颇深。若干年前我们也遇到一例 PICC 导管穿刺点化脓、细菌培养结果阴性的病例。
当时觉得很奇怪，病人明显存在感染症状，采标本前抗生素未用，局部未用消毒液消毒，也未用生理盐水清洁，标本送检 5 天后分泌物培养结果显示为阴性。
请教了检验科主任，发现是护理人员标本采集的方法有问题。
后来我们改进了采样方法：对导管相关性感染患者取分泌物培养标本前，先用生理盐水棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再将一次性无菌拭子用生理盐水湿润后采集标本送检。
参考文献
1. 金日顺. 伤口分泌物培养常见四点错误，赶紧记下来！中华现代护理杂志，2019-09-062. 张丽梅. 正确采集标本提高细菌培养阳性率. 黑龙江医药，2002,15（3）.3. 李石头.87 例四肢开放性骨折患者伤口感染分泌物细菌培养及药敏试验结果分析. 抗 感染药学，2021，18（02）.4. 魏力，主编. 伤口护理实践快速成长手册. 北京：人民卫生出版社，2019.5.（美）巴拉诺斯基主编；蒋琪霞主译. 伤口护理实践原则（第 3 版）. 北京：人民卫生出版社，2016.
排版：张洁
图源：作者提供（除注明外）
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
