这是一例有关「皮肤生死 100 天」的故事——从发现患者手臂水肿，到皮肤溃败坏死，到最终接受植皮治疗，时间长达 107 天 [1]。
这究竟是怎么一回事呢？一起来回顾一下。
患者档案
男性，48 岁
既往慢性肾功能不全 8 年，长期规律透析
入院
因发生继发性甲状旁腺功能亢进，于是住院行射频消融术，术后因低钙血症，予以间断给予葡萄糖酸钙泵入。
水肿
5 天后，患者右手手臂水肿，但并没有引起重视，未予特殊处理。
皮肤溃败
两个月后，患者透析后晕厥送入急诊抢救室，出现右上肢皮肤破溃坏死，创面 100% 黑痂，伤口大小 22 × 8 cm，疼痛评分 10 分，只能行同种皮肤移植术 [1]。
治疗
手臂水肿后 107 天后，患者完成植皮手术。
病例探讨
为什么会出现上述情况？
首先排除药物本身的问题。
葡萄糖酸钙算得上是临床中的常见用药了。可用于钙缺乏、过敏性疾患、镁氟中毒时的解救、心脏复苏等疾病和场景。在这一病例中，患者有低钙血症，符合适应症。
接下来再看给药方式。
该病例使用了泵入给药。微量注射泵的持续推注会加大药物外渗；加之，患者自身肾功能不全、心功能不全多年，其血管弹性降低、血管脆性增加、通透性增加，本身就更容易发生液体外渗 [1]。因此，少量缓慢的渗漏致使患者对外渗的不适反应不能及时感觉，才会造成了局部组织坏死。
除此之外，给药方式不当，还可能造成过敏性休克 [3]、急性喉头水肿 [4] 等严重不良反应。
在葡萄糖酸钙的说明书中也有提示 [5]：脉注射时如漏出血管外，可导致皮肤钙沉着症，其特征是皮肤异常钙盐沉积，临床表现为丘疹、斑块或结节，可伴有红斑、肿胀或硬化，严重情况可致组织坏死、溃疡和继发感染。
因此，在临床实践中，了解如何正确、安全地使用葡萄糖酸钙注射液，十分必要。
静脉滴注 vs 静脉推注
二者有何区别？如何选择？
目前，临床中葡萄糖酸钙注射液常用的给药方式有静脉滴注、静脉推注。此外，临床中也有前面病例中提到的微泵给药，本文暂不做过多探讨。
三种给药方式在过滤方式、低速控制、输液量方面均有所不同（表 1）。
表 1：三种给药方式的对比
总的来说，静脉滴注和静脉推注的最大差别，主要在药物浓度和滴速的控制上。
使用静脉推注，一方面无法精确控制滴速度，可能导致血钙浓度突然升高，从而使皮肤、黏膜和毛细血管扩张，心肌兴奋，心率加强、加快，造成心律失常等不良反应。另一方面，静脉推注稀释程度不足，会让高渗透压、高浓度压葡萄糖酸钙药液进入静脉后直接作用于血管壁，引起血管收缩和痉挛；当药液漏出血管外，可致注射部位皮肤发红、出现皮疹和疼痛，造成脱皮和组织坏死。
整理近十几年葡萄糖酸钙相关不良反应报道，也能发现多是采用静脉推注的给药方式 [2-4]。
报道 1：静推速度不精准（138 例）
江苏一家医院对 138 例注射葡萄糖酸钙的病例进行回顾性分析 [6]，其中静推组为 10% 葡酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL, 静脉推注 < 20 min；静滴组为 10% 葡酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 100 mL, 静脉滴注 > 30 min。结果显示静推组不良反应发生率 15.9%，静滴组不良反应发生率 5.8%。
报道 2：静推泵注加大外渗刺激血管（2 例）
58 岁男性患者，因皮肤过敏给予 10 % 葡萄糖酸钙 10 mL + 50 % GS 40 mL 缓慢静推后出现轻微外渗，未特殊处理，数日后外渗中心出现结痂，局部组织坏死；4 岁女性患儿，低钙抽搐抢救，给予 10 % 葡萄糖酸钙 7 mL + 50 % GS 20 mL 静推后出现轻微外渗，但有回血、静推稍有一定阻力，未及时回报，第二日局部出现大水疱，基底部苍白，后创面形成黑痂，形成坏死组织 [2]。
报道 3：静推注射速度过快、浓度过高（47 例）
在静脉注射葡萄糖酸钙发生敏性休克的 47 例患者中，43 例发生在给药 30 min 以内，注射方式 82.98% 为静推 [3]。
既然静脉推注的方式有一定短板，那么采用静脉滴注是否减少不良反应的发生呢？
研究显示，静脉滴注或深静脉泵注，可减少 10% 葡萄糖酸钙注射液的不良反应发生 [7,8]。
糖水 vs 盐水
葡萄糖酸钙溶液如何稀释？
但同样地，静脉滴注的给药速度也是有讲究的。
目前，国内外共识与药典等，对于葡萄糖酸钙的给药速度和剂量都给出了具体建议（表 2）。
表 2：国内外主要共识与药典对葡萄糖酸钙用法用量的建议
参考文献 | 用法用量建议 |
《新编药物学》 （第 18 版） | 静脉注射，每分钟不超过 2 mL |
《中国国家处方集》 （第一版） | 静脉注射：用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过 5 mL |
《中国国家处方集》 （2013 年儿童版） | 静脉滴注：用 5% GS 或 NS 稀释到 20 mg/mL 静脉注射：需在 5～19 分钟以上缓慢注射 |
《临床用药须知》 （2015 版） | 静脉注射：注射液浓度为 10%，注射速度不超过每分钟 5 mL |
FDA | 静脉注射：用 5% GS 或 NS 稀释到 10～50 mg/mL 静脉滴注：用 5% GS 或 NS 稀释到 5.8 mg/mL |
马丁代尔药物大典 （原著第 35 版） | 缓慢静脉注射或连续输注（即静脉滴注） |
国内说明书 | 静脉注射，10%～25% 葡萄糖注射液稀释 |
除了控制速度，稀释浓度、延长给药时间，也是减少不良反应的关键措施。
葡萄糖酸钙溶液的稀释，使用「糖水」或「盐水」皆可 [9]，但适用场景稍有差别。临床场景中，用 10% 葡萄糖稀释，更多地适用于低糖血症、高钾血症患者、需要补充能量和液体的患者，而氯化钠稀释则适用于纠正高渗状态、低氯性代谢性碱中毒，以及糖尿病等高血糖情况。
目前，临床已经有 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液可直接静注，使用更加方便，同时质量稳定，也更加安全。
相关研究中 [10]，A 组 10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，静脉推注 < 20 min；B 组 10% 葡萄糖酸钙 10 mL + 10% 葡萄糖注射液 10 mL，静脉滴注 > 30 min；C 组 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液静脉滴注，静脉滴注 > 30 min。结果显示 1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液静滴不良反应最少，相较于 B 组输注时间也显著减少（表 3）。
表 3：患者不良反应与用药时间 [n（%）]
在用量上，1% 100 mL 葡萄糖酸钙氯化钠注射液用于不同适应症，也有差别：
✔ 用于低钙血症一次 1 g，需要时可重复；
✔ 用于高镁血症一次 1～2 g；
✔ 用于皮肤组织氟化物损伤每平方厘米受损面积应用葡萄糖酸钙 50 mg；
✔ 用于氟中毒解救一次 1 g，1 小时后重复，如有搐搦症，可一次 3 g。
此外，如果有经微量泵注射给药的情况，建议中心静脉置管或 PICC 给药，避免药物外渗。
如经外周静脉给药，应选择粗且清晰的血管，避免下肢外周静脉留置针给药 [6,7]。
小结
葡萄糖酸钙使用的 5 个要点
项目审核：来昀韵
内容审核：杨琤韵
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1]. 葛晶晶，常鸿晶, 一例葡萄糖酸钙外渗致皮肤坏死病例的教训分析. 临床医药文献电子杂志. 2019; 6(37): 176-182
[2]. 孙家叶, 静注葡萄糖酸钙外渗致局部坏死的教训分析. 中国中医药现代远程教育. 2009; 7(12): 142-142.
[3]. 王珊珊, 罗琳, 许静, 葡萄糖酸钙注射液致过敏性休克 47 例文献分析. 中国药房. 2012; 23(32): 3032-3034.
[4]. 马晖, 王转红, 马红霞, 葡萄糖酸钙过敏引发急性喉头水肿的临床护理体会. 母婴世界. 2015; (22): 98-98.
[5]. 葡萄糖酸钙注射液使用说明书（FULL PRESCRIBING INFORMATION）
[6]. 尹林华, 不同速度静脉注射葡萄糖酸钙所致不良反应的观察. 世界最新医学信息文摘. 2015; (68): 42-42.
[7]. 姚玲玲, 葡萄糖酸钙注射液不同用法的不良反应观察与护理. 现代中西医结合杂志. 2011; 20(02): 246.
[8]. 王花萍, 李璐, 苏玉芬, 微量注射泵经深静脉推注葡萄糖酸钙的应用. 中国城乡企业卫生. 2017; 32(09):87-89.
[9]. 邓丽，雷凯，黄婷. 葡萄糖酸钙注射液与注射用地塞米松磷酸钠的输液配伍相容性 [J]. 中国医院药学杂志. 2017; 37（20）：2042-2045.
[10]. 马小兵, 葡萄糖酸钙氯化钠注射液与葡萄糖酸钙注射液所致不良反应的临床观察. 中国社区医师. 2016; 32(28): 13-14.
