换药是每个实习生、规培生应该充分掌握的临床技能之一，是执业医师技能考试、规培技能考核等临床技能操作考试的必考项目，更是外科日常临床工作中的重要环节。
然而部分实习生把换药看作是机械重复的枯燥体力活，「因为上级老师不愿意干、没空干就让我去」，往往敷衍了事。
下面就来讲一讲换药的重要性。
01 人文关怀 爱伤救患
每次换药带教或考试环节都有人文关怀的内容，然而换药的人文关怀到底包含了哪些内容？
1）患者的隐私：换药之前必然要掀开患者的病号服，把身体的一部分裸露出来，这就需要我们在操作前拉上床帘，并要求部分家属回避。目前国内大部分医院的病房还不能做到男女完全分开，所以隐私的保护至关重要。
而且让患者在清醒状态下将部分身体裸露在医护人员面前，本身就会刺激患者本人的羞耻心和恐惧心理。所以在操作前，应该向患者作自我介绍，交代换药的必要性和可能出现的情况，安抚患者的情绪。
2）患者的体验：在换药时，患者容易表现出疼痛、恐惧、焦虑等情绪。切口根据部位、长度等因素不同，带给患者的疼痛程度是不同的；换药时，消毒液刺激伤口或涂擦、挤压、扩创等动作可能会带给患者前所未有的疼痛体验。所以此时轻柔熟练的动作、富有同情心的关怀至关重要。
患者及家属一般情况下对切口、伤口都带有恐惧、焦虑情绪，由于他们不是医务人员，所以不太在意腹腔内的手术情况，而只关心切口愈合情况。经常听到患者询问「我的切口缝了几针，多久可以拆线」。这时候换药的医生应当耐心地告知患者切口情况，取得配合，并对患者的体位和躯体活动情况加以宣教。
02 沟通 观察 临床思维
1）医患沟通：外科的临床工作非常忙碌，外科医生、研究生、实习生和患者及家属的沟通时间有限，基本就局限在查房的时候。所以可以在换药时和患者及家属进行充分的沟通，这就要求操作者熟练掌握换药技巧的同时一心多用，边观察、边询问、边聆听。
2）术后观察：全麻手术术后第一天患者基本都还戴着监护仪，也是术后主诉最多的时候，更是上级医师查房最仔细的一天。
换药时首先观察患者的体位、面容、表情，看患者是否存在因疾病本身、手术、切口、引流管而造成的强迫体位或痛苦病容，并加以宽慰和解释。这时就需要操作者具备相应的疾病知识和主人翁意识，当然，对手术过程的了解也是很重要的（如果没上手术，是没有底气和患者及家属进行交流的）。
再观察监护仪上的各项数据，并做好记录；观察引流管情况，记录引流量、性状、颜色、内容物、甚至气味等。
3）临床思维：换药后，应及时将已经记录好的患者的主诉、一般情况、查体方面的特殊情况，以及当天有意义的化验结果、辅助检查，再综合上级医师查房时的意见，用医疗语言写下来，这就是该患者当天的病程记录了。在此过程中遇到问题事后查阅资料、督促自己多上手术来增加对该种疾病和手术细节的认知，培养自己的临床思维。一切都水到渠成，不是简单的复制粘贴，更不是枯燥的重复机械劳动。
03 操作细节
如果换药仅是涂三遍碘伏、覆盖三层纱布、胶布固定的话，大可交给患者家属或者护工来做。作为医务人员，换药还有更深层次的内容需要关注。
1）切口基本情况：切口的愈合情况与患者的年龄、体质、免疫力、基础疾病、手术部位、活动度、切口张力、术中污染情况等关系密切。也与皮下缝合的紧密程度、是否留有腔隙、有无放置引流有关。
对于术中有打开胆道或胃肠道的普外科开腹手术，切口难免被细菌污染，术后换药至关重要。发生脂肪液化、渗出液或渗血较多的切口，都是细菌绝佳的培养基，换药时应根据切口实际情况用镊子自身的张力轻轻撑切口，辅以挤压，使切口内的积液排出。减少了「培养基」可以很大程度上减少切口感染的发生。
最后，如已撑开切口，覆盖纱布之前记得用镊子将皮缘外翻对齐。
2）轻柔操作：对于使用钉皮器的切口，消毒时碘伏棉球应「沾」而不是「涂擦」，棉球划过钉子的时候可想而知患者会有多痛，一个小小的动作也能减少患者的不适感。
3）胶布方向：虽然换药考试中要求胶布的方向与躯体纵轴垂直，但临床实际操作过程中应根据实际情况粘贴，避免照本宣科。
4）胶布位置：个别患者皮肤对胶布过敏，有的发红、有的起水泡，还有一些高龄患者皮肤弹性差、质地差，撕胶布时应用另一只手的手指按住皮肤缓慢撕下避免皮损。覆盖纱布后应有意识的躲避发红、破损的区域进行粘贴。并酌情用促进表皮生长的药物或凡士林纱布覆盖。
5）浓钠纱条：上级有时会说「切口里要放浓钠纱条」，对于新手，可能有些不太了解。这里的「浓钠」指的是用浓钠浸泡纱条后拧到半干，太干则影响浓钠的高渗杀菌作用，太湿则无法吸附液体发挥纱条的「拔脓」效果（自己体会，哈哈哈）。
关于污染、感染切口换药技巧的文章已经有很多了，在此就不过多赘述（主要是我的经验也不足）。
「池畔教授曾经说过：如果结肠癌、直肠癌的患者术后切口感染、迁延不愈，会推迟化疗的进行，对于癌症患者的影响可能是致命的，所以一定要管理好切口，这是大事。」
所以通过医生正确、细致的操作，使得患者切口尽早愈合、避免感染、减少疼痛、减少住院时间才是换药所包含的人文关怀。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
