患者，男，79 岁，因「腰痛 4 月，发热 6 天」于 2017-11-28 入院。
患者入院前 4 月无明显诱因下出现腰背部疼痛，伴胸闷气急，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等不适，当地中医院予中药治疗后无明显好转。1 周前患者感腰痛明显加重，影响行走，伴胸闷气急，无其他不适，当地医院肺部 CT 提示包裹性胸腔积液（图 1），腰椎 MR 考虑椎体部转移瘤。
6 天前出现畏寒发热，最高 38.9℃，查血常规+CRP：WBC 4.91*109/L，N 71.3%，HGB 122.0 g/L，PLT 182*109/L，CRP 145.9 mg/L，予抗感染治疗（具体不详）体温仍有波动，为进一步诊治就诊我院。
入科查体：T 38.7℃，P 101 次/分，R 18 次/分，BP 109/58 mmHg。神志清，精神一般，急性病容，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，双下肢无水肿。神经系统：颈软无抵抗，记忆力、计算力、定向力无异常，病理反射 (-)。胸椎活动受限，棘突压痛。
入院后进一步完善相关检查，查血常规+CRP：WBC 6.70*109/L，N 82.0%，CRP 173.1 mg/L；ESR：79.0 mm/h；PCT：0.08 ng/ml；生化：ALB 28.0 g/L，GLB 31.1 g/L，ALT 31 U/L，AST 34 U/L，GGT 47 U/L，ALP 69 U/L，Cr 100.6 μmol/L，ADA 11 U/L；
胸椎 MR 增强：1. 胸 12 椎体压缩性骨折。2. 胸 11、12 椎体骨质破坏伴椎管狭窄，周围软组织肿胀，脓肿形成，考虑为感染性病变，脊椎结核可能，建议进一步检查（图 2）。
患者有包裹性胸腔积液，予完善胸水检查，常规：WBC 7200.0 个/μl，L 39.0%，N 46.0 %，RBC 3000.0 个/μl，李凡他试验（+）；胸水生化：LDH 551 U/L，PRO 5180 mg/dl，ADA 39 U/L。
图 1
图 2
患者慢性病程，包裹性胸腔积液，血沉增快，胸水 ADA 及蛋白明显升高，细胞数非中性粒细胞为主，需考虑结核性浆膜腔积液，追问病史，患者自诉既往肺结核病史，予查 T-spot 高滴度阳性（图 3），考虑结核复发活动可能，12-04 予莫西沙星针+HRZE 诊断性抗结核治疗，病程中患者体温一度好转又再次发热（图 4），复查胸水常规：WBC 5.0 个/μl；胸水生化：PRO 3390 mg/dl，ADA 23U/L；CRP 及 ESR 均有下降。
患者症状和实验室指标不匹配，难道初始诊断有误？还是出现药物热？或者合并院内感染？
12-07 予 CT 引导下椎体病变穿刺活检，病理：炎性纤维组织，未见明确的肿瘤及结核性肉芽肿。患者目前诊断仍不明确，虽多项证据指向结核，但没有确诊依据。考虑外院 MR 诊断转移瘤，遂予完善 PET/CT 检查，结果：T11、12 椎体骨质破坏，周围软组织肿胀，后方累及椎管内，椎间盘未见明显累及，放射性摄取异常增高，SUV 最大值约 13.71，首先考虑结核可能大，必要时穿刺活检椎体病变除外恶性病变（图 5）。
12-21 予加用利奈唑胺针，患者体温逐步恢复正常。2018-01-12 转骨科行手术治疗，术后病理：「胸 12 椎旁组织及椎间盘」镜检死骨组织伴纤维结缔组织增生，慢性肉芽肿性炎及干酪样坏死，结合临床，可符合结核病理改变（图 6）。患者脊柱结核诊断明确，嘱继续莫西沙星片+HRZE 足疗程抗结核治疗。
图 3
图 4
图 5
图 6
讨论
发热伴脊柱病变的诊断思路主要从感染性和非感染性两大方面考虑。感染性疾病累及脊柱常见于化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎以及布鲁菌病性脊柱炎。非感染性疾病主要考虑肿瘤性病变，比如淋巴瘤脊柱侵犯、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤等，需靠组织活检行病理检查进一步明确。
结核性脊柱炎是最常见的骨结核病类型，最常累及胸椎下段和腰椎上段，较少累及颈椎和胸椎上段。感染最先表现为椎间关节的炎症，可扩散至相邻椎体。一旦两个相邻椎骨受累，感染就可累及其连接处的椎间隙并导致椎体塌陷。随后出现的脊柱后凸可导致脊髓受压和截瘫。感染部位常形成「冷脓肿」(软组织肿块)。由于药物对骨与纤维组织的穿透性差，过去倾向于在治疗结核性脊柱炎时采用更长的疗程 (12-18 个月)。若患者存在严重神经功能损害、在接受适当治疗时神经功能损害仍进行性加重，或是就诊时脊柱后凸 >40°，需要手术干预。
单位：浙江省人民医院感染病科
参考文献：
[1] Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.
[2] 杨波, 李玉琳, 刘菲菲, 等. 脊柱感染的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2017, 27(1):78-81.
