文章背景：美国老年学会老年人持续性疼痛药物管理专家组颁布的《老年人持续性疼痛的药物管理》指南，信息量丰富，涵盖了持续性疼痛的评估和管理、指南的发展的过程、药物管理的原则等，详细分析了各类药物的使用原则、注意事项。
本期主要与大家分享《老年人持续性疼痛的药物管理》药物治疗之非阿片类镇痛药，其中，总结了老年人持续性疼痛的推荐治疗药物，及特别注意事项。
药物治疗 非阿片类镇痛药
表3总结了老年人持续性疼痛推荐的治疗药物。对乙酰氨基酚是骨关节炎和腰部疼痛症状管理的有效制剂虽然有证据表明，长期高剂量使用对乙酰氨基酚会造成长期的肾毒性，但它与显著的消化道出血、肾脏不良反应或心血管毒性症状无关。
由于它比传统的NSAIDs安全性更高，对乙酰氨基酚被推荐为疼痛的一线治疗药物。临床医生在作出更强疼痛药物治疗决定之前，应认真调查患者服用对乙酰氨基酚的剂量多少。有时当对乙酰氨基酚的服用剂量增加至1000mg时，仍可以提供了更强的止痛的作用时，则不需要使用止痛效果更强药物。临床医生也应教育患者关于各种来源的对乙酰氨基酚的最大安全剂量（＜4 g/24小时）。
此表的目的是为了强调常用制剂，以便阐明某些特殊药物的特征潜力被低估。此表并非为某一治疗制剂做广告，也不体现治疗层次。同样，它也不是一个所有药物的清单。表中所列剂量应与制造商的推荐剂量进行核对使用。
*具有中枢神经系统活性药物敏感病史的体弱老年人应考虑使用最低起始剂量。
+只能与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）组合使用；详见联合镇痛药的剂量限制指南。
++与对乙酰氨基酚或NSAID同用或不同用均可：详见联合镇痛药的剂量限制指南。
老年个体经常会遭受持久性肌肉骨骼疼痛的困扰，通常采用对乙酰氨基酚或NSAIDs进行治疗。虽然人们对对乙酰氨基酚的肝毒性担忧增加，并观察到病人长期服用药物后谷丙转氨酶出现短暂的升高，但当避免使用最高的推荐剂量时，则不会转化为肝功能衰竭或肝功能不全。
对乙酰氨基酚对慢性炎症性疼痛（如类风湿性关节炎相关的疼痛）不及NSAIDs有效。相比于对乙酰氨基酚，NSAIDs的另一个潜在优势可能是缓解骨关节炎疼痛方面短期（例如，6周）有效性更佳。NSAIDs也可以缓解短期腰痛。
在一般成人人群中，选择性NSAIDs的非处方药量，具有良好的安全性，尽管老年人使用NSAIDs具有较高副作用风险。对于肌酐清除率低、胃病、心血管疾病或血管耗尽状态，如充血性心脏衰竭的个体，考虑使用NSAID进行治疗时，必须特别小心。
近期一项对老年人（≥65）药物不良反应引起住院的研究结果表明，NSAIDs占23.5％的病例。仅凭这一点在使用所有此类制剂的时候就应该特别小心。
在老年人中，NSAIDs相关的不良事件包括重大的胃肠道毒性，随着年龄的增加它的频率和严重程度会增加，至少会部分增加，NSAIDs的胃肠毒性可能具有剂量相关性和时间依赖性。有一些小的研究发现非乙酰化NSAIDs（如双水杨酸酯）比阿司匹林的胃肠道毒性更低，但这并不能保证使用双水杨酸酯治疗时不会发生胃肠道的损害。长期NSAID使用者的消化道出血的担忧加剧，与低剂量阿司匹林共同服用，通常用于心脏保护作用。
引入环氧合酶-2（COX-2）选择性抑制剂NSAIDs旨在减轻传统的NSAIDs相关的不良反应。例如，塞来昔布在使用过程中的显著胃肠道不良事件似乎较少，而它保持了与传统NSAIDs相当的临床疗效。
然而，选择性COX-2抑制对消化道出血的保护作用并不彻底，NSAIDs的其他相关毒性反应与COX-2 抑制剂并无差别。COX-2选择性抑制剂罗非昔布、伐地昔布由于心血管不良事件的相关风险而被撤市。
外用NSAIDs，如双氯芬酸或水杨酸衍生物的使用旨在避免NSAIDs相关的全身不良反应。这些制剂在短期使用内（例如，在许多研究中均＜4周）似乎是安全、有效的。当前没有充足的长期研究结果。
应对NSAIDs潜在毒性的第三个策略包括同时服用胃保护制剂。同时服用米索前列醇、高剂量的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可能会降低NSAID长期使用者胃肠道溃疡的风险。
对于质子泵抑制剂与NSAID共同处方，或单独使用COX-2选择性抑制剂是否会对消化不良、出血或其他胃肠道并发症事件提供了更好的保护，仍然是未知的对于胃肠道出血或溃疡复发风险较高的个体，一些证据强调质子泵抑制剂与COX-2共同使用的益处。
最后，根除幽门螺杆菌降低了暴露于NSAIDs人群中消化道溃疡的发病率。
使用非阿片类镇痛药的特别注意事项
传统NSAIDs和选择性的NSAIDs可能会对血压控制、肾功能，和心力衰竭管理产生不利影响。一些传统的NSAIDs也具有体外干扰阿司匹林治疗抗血小板的作用。基于此，食品和药物管理局（FDA）在2006年发出有关共同使用阿司匹林和布洛芬的警告。
NSAIDs（传统的和选择性）相关的心血管的风险值得特别注意。例如，COX-2抑制剂使用者的心肌梗死风险更高。在传统的NSAIDs药物中，双氯芬酸被确定为有较高心血管疾病不良事件的潜在风险。
虽然早期的建议提出如果对乙酰氨基酚无效，则可以尝试NSAIDs，新的资料表明，在老年人中这样的用药策略往往是有风险的。在为老年人作出处方NSAIDs进行持续性疼痛管理的决策时，需要考虑个体差异。
合并症、合并用药及相关危险因素（可能包括遗传学）均影响引入这种治疗方法的决策。
在某些个体中，特别是那些使用NSAIDs产生积极效应的患者，做决策时必须权衡NSAIDs可能带来功能改善和健康状态方面的潜在益处及其所带来的风险。
选择NSAIDs治疗的关键问题是疼痛改善、心血管疾病危险、肾毒性、药物相互作用和胃肠道毒性。对于考虑使用NSAID治疗的患者，如果认为其胃肠道风险较低，推荐或处方布洛芬或萘普生则可能是合理的。如果胃肠道风险较高，许多医生会同时处方质子泵抑制剂。
此外，如果胃肠道风险较高，但无心血管疾病的危险，可以选择COX-2抑制剂，有一些临床医生会建议同时服用低剂量阿司匹林以提供心脏保护作用。
最后，如果存在较高的胃肠道风险，同时伴随着显着的心血管担忧，低剂量阿司匹林与萘普生或COX-2抑制剂可能是一个比萘普生或其他药物更合理的治疗方法。