小戴是一个刚从省城某大医院内分泌进修回来的女医生，在例行查房时，住院医生徐医生汇报了这个病例。
患者是一个 60 余岁的女性，她是由于反复乏力 2 年就诊，主要的化验室结果是低钾血症。
曾在其他医生那儿补过氯化钾，效果不理想，出院间断口服氯化钾缓释片，仍然四肢无力、低血钾。
血钾越补越低，看医生如何问诊
我问：「甲状腺功能怎么样？」
徐医生：「正常。」
我问：「血气有没有做？」
徐医生说：「没有，我马上去做。」
戴医生一边听一边翻着病历，我看到她若有所思，就问：「小戴，你发现了什么问题？」
小戴说：「这个患者看来不简单，你看她的尿常规。」
我看了看：「这些指标好像都很好啊，没什么问题。」
小戴说：「不，虽然没有白细胞、蛋白，但是 pH 值却有 7.5，碱性尿，正常人一般在 5.0～6.5 之间，所以我想她的低钾血症可能是由于肾脏病变引起的。」
接着她问起患者：「你还有什么地方不舒服吗？」
患者说道：「唉！我就是没力气，还有就是感觉全身酸痛。」
小戴又问：「有没有眼干口干的情况呢？」
患者说：「是的，经常口干，多喝水也没有什么用。」
这时刚刚抽的血气结果回来了，一看血液 pH 值是 7.3，而且碱剩余是 -7 mmol/L，阴离子间隙正常。
小戴这时胸有成竹地说：「这个患者是肾小管酸中毒引起的低钾血症，而导致肾小管酸中毒的原因则可能是干燥综合征，我们要给患者检测一下血自身抗体。」
低钾血症，血气记得查
我被小戴的反应速度惊住了，我说：「小戴医生，你好好给我们解释解释。」
小戴说：
「低钾血症的诊断思路很重要，每次遇到这样的病人我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析。
首先，我们将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分，这主要是依靠病史，本病人无特殊用药史也无相关疾病史，因此我基本判定为肾性失钾。
其次，根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症。
本患者目前的血气看是代酸相关低钾血症，可能的原因最常见的是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。」
看着小戴一口气说了这么多，我不禁对她刮目相看，连说：「不错！小戴，看来你也是巾帼英雄啊！还能再说说肾小管酸中毒的事吗？」
「我试试看吧。」她笑着说：
「肾小管酸中毒分为四类，最常见的是 I 型和 II 型。
这 I 型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。
再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，这个患者全身痛可能就是这样导致的。」
徐医生问：「那为什么我们给她补钾却不见好转呢？」
小戴说：
「代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐，因此如果补氯化钾的话，氯离子增多时碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒。
这时，细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。
因此，这个时候我们要补充枸椽酸钾。不过我们这里是买不到的，要到省城大医院才有。」
听完这些，我不禁为她鼓起掌来，谁说小医院出不了好医生，只要能钻研、尽量给患者解决问题，在我心目中都是优秀医生。
后记：
我让戴医生整理幻灯片，给科里的同事们也上了一堂课。
基层医生要学会自学和向他人学习，也要学着制作幻灯片和写文章，这些其实都是现代医生的基本技能。
要相信自己，其实疑难病并不可怕，可怕的只是毫无头绪地盲干瞎干。
本文作者 | 杭州市第一人民医院 呼吸科 沈凌
首发 | 呼吸时间
排版 | ly、琦敏
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
