摘要：关节软骨损伤一直都是临床治疗的难点，对于髋关节这样的负重关节更是如此。关节软骨损伤的原因众多，包括：创伤、盂唇撕裂、股骨髋臼撞击等等。正是因为软骨难以自我修复，保守治疗效果有限。而外科治疗手段包括：全髋关节置换术、微骨折术、关节软骨修复术、自体软骨细胞移植术、镶嵌植骨术和异体骨软骨移植术。髋关节镜的进步使其在软骨损伤诊断和治疗方面的应用越来越广。但还没有文献确实证明软骨损伤的最佳治疗方案是什么。我们还需要等多的研究以对髋关节软骨损伤获得更为深入的认识并最终制定治疗指南。
软骨损伤向来都是治疗的难点，对于髋、膝关节这样的负重关节更是如此。保守治疗可以临时缓解疼痛，但无法解决根本问题。髋关节软骨损伤在关节内的各种病变中最为常见。McCarthy和Lee对457例髋关节进行了超过6年的随访，结果发现大多数髋关节软骨损伤均伴有盂唇撕裂，其中有59%位于髋臼的前方。
关节软骨损伤的原因包括：创伤、盂唇撕裂、股骨髋臼撞击（FAI）、关节炎、骨坏死和发育不良。晚期骨关节炎的治疗通常采用全髋关节置换术，但如果早期就对局部软骨损伤及时发现和治疗，就可能避免整个关节退变的结局。正因为如此，保髋治疗通常适用于50岁以下的年轻病例。
髋关节软骨损伤的病例通常有髋关节交锁的病史，可表现为腹股沟区疼痛，偶放射至臀部或大腿。诸如盂唇撕裂等其他病变也可表现出相似的症状。在进行体格检查时注意区别疼痛是源于关节内还是关节外。平片可见关节间隙狭窄，但无法观察到软骨损伤。MRI可以更好的显示髋关节软组织的情况，但对盂唇和软骨损伤仍显示欠佳。MRI关节造影可更好的观察到髋臼盂唇撕裂和软骨损伤，但假阴性率也会随之增高。
髋关节骨关节炎的影像学分级方法众多，其中最常用的就是Tönnis分级 and Kellgren-Lawrence分级（表1）。还有一些则是根据术中所见关节软骨损伤的情况进行分级，如Outerbridge分级、Beck分级和ALAD分级就可以用来指导治疗（表2）。
表1 髋关节骨关节炎的影像学分级
表2 软骨损伤的分级
除了髋关节置换以外，关节软骨损伤的治疗手段还包括：微骨折术、关节软骨修复术、自体软骨细胞移植术（ACI）、镶嵌植骨术和异体骨软骨移植术（OAT）。已经有很多文献报道了这些方法在膝关节应用后获得了满意的疗效，但对于髋关节病例的有效性尚缺乏足够的证据。
治疗
微骨折术
根据报道，膝关节软骨损伤采用微骨折术治疗获得了良好的效果，但对于髋关节病例的效果仍不明确。髋关节微骨折术的指征沿用了膝关节病例，包括轻度骨关节炎、局部包容性缺损且小于4 cm2。
手术首先对软骨损伤进行清创，再用刨削刀切除碎裂的部分，再用环形刮匙清理出新鲜的骨床和边缘，此时病灶周围均为健康软骨且边界清晰。以尖钻在软骨下骨钻出3-4mm深且垂直于骨面的骨孔直至渗血，骨孔之间间距形成软骨下骨桥约3-4mm。此时骨髓细胞及生长因子即可由深部的骨髓进行软骨缺损区（图1）。有这些骨孔溢出的多能骨髓细胞可形成新的纤维软骨来充填缺损（图2）。
图1 关节镜术中影像所示，对股骨头软骨全层损伤行微骨折术前行局部准备，星号所示为缺损部分周围健康完整的软骨，箭头所指为完整的软骨下骨层。F代表股骨头。
图2 关节镜术中可见对髋臼的软骨全层损伤采用微骨折术，箭头所示为髋臼表面行微骨折的部位出血之前（A）和之后（B）的表现。用软骨下骨层用尖钻钻出骨孔。A代表髋臼，F代表股骨头。
Karthikeyan等对20例FAI伴有髋臼软骨损伤的病例进行了报道，这些病例均行髋关节镜手术，并在确认病损后接受了微骨折术，随后通过关节镜再次观察病损恢复情况。上述病例的软骨病损较为局限，缺损的平均大小为1.54 cm2，两次关节镜手术的间隔时间平均17 ± 11个月。第二次关节镜手术可见病损充填率达到了93% ± 17%，肉眼可见软骨生长良好。
非关节炎髋关节评分在第一次手术前为55分，二次关节镜手术前为54分，平均随访21个月，二次关节镜术后评分提高至78分。Byrd和Jones对接受关节镜手术的207例凸轮型FAI进行了报道，其中有58髋为4级软骨损伤、软骨下板完整且周围软骨健康。改良Harris髋关节评分（MHHS）由术前的65分提高至术后2年的85分。
Philippon等对各种原因接受髋关节镜治疗的9髋进行了报道，这些病例均因髋臼软骨损伤而行微骨折术。术后缺损的优良软骨充填率为91%，但并未记录评分情况。Haviv等对关节镜治疗股骨侧凸轮型病损和单纯髋臼软骨损伤的病例进行了报道，全部135例中有29例软骨损伤2-3级且面积小于3 cm2接受了微骨折术，其他的病例则行软骨成形术。
采用微骨折术病例的术后非关节炎髋关节评分明显高于软骨成形术病例。但作者并未提到软骨成形术病例软骨病损的大小。Byrd和Jones对9例髋关节骨性关节炎的病例进行研究后认为，可能的原因是盂唇内翻。全部9例均为4级软骨病损，其中3例病损周围边界良好，故采用了微骨折术，术后2年随访，3例中只有1例恢复到了伤前运动水平。
对于不伴或伴有轻度髋关节炎的患者来说，微骨折术治疗软骨缺损简单而有效。但对于合并严重髋关节炎的病例，微骨折术的治疗效果就差强人意了。Horisberger等对20例接受了髋关节镜的FAI病例进行了报道，所有病例的髋臼软骨病损均为Outerbridge 3级或4级，其中有3例伴有股骨头软骨病损Outerbridge 4级。平均随访3年，50%的病例已经或拟行全髋关节置换术。作者因此认为，合并有骨关节炎Tönnis 3级的FAI病例应视为关节镜治疗的禁忌症。
微骨折术价格低廉，且因能兼顾整个髋臼和股骨头而相对易于操作（表3）。据报道，在没有髋关节炎的情况下，微骨折术能获得良好的临床结果且没有明显的并发症。但因为目前临床报道的样本量较小，还无法将微骨折术和其他治疗手段的效果进行比较。未来，我们还必须依据远期的临床结果才能对微骨折术治疗髋关节软骨损伤的疗效进行评价。
表3 髋关节软骨损伤不同治疗方法的比较
自体软骨细胞移植
据报道，目前自体软骨移植（ACI）可以在膝关节获得和微骨折术相似的满意疗效。ACI应用于膝关节的指征也同样适用于髋关节，即局灶性软骨缺损且没有骨关节炎的体征，此时软骨虽然全层缺损但范围局限，且软骨下骨完好。缺损的面积从3-10cm2不等。
整个手术过程分二次进行，一期手术先从患者的一处关节收集软骨细胞后在专门的设备中培养，二期手术则将培养的软骨细胞植入软骨病损处。为了将软骨细胞限制在目标缺损部位，早期的膝关节ACL手术以骨膜或合成材料覆盖，采用“打补丁”的方式形成封闭的空间，从而能够将软骨细胞保留在局部病灶。
将含有培养的软骨细胞在内的溶液注射入“补丁”下（图3）。一种称为基质辅助ACI（MACI）的新技术采用了生物降解支架进行软骨细胞移植，规避了“补丁”和注射细胞可能存在的问题。对于膝关节病例，这种方法可通过开放手术和关节镜手术两种方式实施。
图3 图示为自体软骨细胞植入的过程。A. 箭头所指为股骨头软骨缺损部位；B. 软骨细胞取自股骨滑车外侧；C. 对收集的软骨细胞进行培养以增加其数量；D. 将软骨细胞植入覆盖股骨头软骨缺损的补丁下方。
Fontana等对30例单纯清创或MACI治疗髋关节软骨缺损的效果进行了比较。Outerbridge病损 3级或4级，面积大于2cm2，所有病例的放射学表现为骨关节炎Tönnis 2级。MACI的二期手术均采用关节镜的方式进行。两个治疗组的平均病损面积为2.6cm2，平均随访时间74个月，术前Harris评分（HHS）MACI组48.3分，单纯清创组46分，组间无明显差异（P=0.428）。随访末MACI组术后HHS评分87.4分，单纯清创组56.3分，作者因此认为MACI组的临床结果更好。
Akimau等对1例接受ACI治疗的年轻患者病例进行报道。该患者因髋关节骨折脱位行切开复位内固定术，术后出现股骨头坏死。作者采用关节镜从其同侧膝关节取软骨细胞，将髋关节脱位后采用粗隆处的骨质充填股骨头处的骨缺损，将人工合成的胶原补片覆盖整个股骨头后注射软骨细胞。HHS评分由术前的52分提高至随访末的76分。再次行关节镜组织活检可见生成2mm厚的纤维软骨，随后的CT检查结果提示可见股骨头出现囊性和硬化改变且关节间隙变窄。
由于髋关节位置深在，周围大量肌肉附着，难以充分显露，而使得ACI或MACI的实施较为困难。这个手术在收集软骨细胞的阶段就可能存在感染或其他潜在的供区风险，而在ACI手术在植入软骨细胞必须将髋关节脱位后方可实施，而这又会增加股骨头坏死的风险。相比较而言，MACI可以通过关节镜实施，避免了开放手术带来的风险。MARI手术已在欧洲应用于临床，但在美国还未获得许可（表3）。
关节软骨修复
关节软骨剥脱即关节软骨全层从其下方的软骨下骨分离，剥脱的软骨可能发生断裂而成为关节内的游离体，并产生骨缺损。髋关节软骨的剥脱性损伤常见于FAI产生的盂唇前上方撕脱。这种损伤处理起来较为困难，往往需要先切除剥脱的软骨，暴露下方的软骨下骨。如果暴露的面积小于3cm2，则可考虑行微骨折术。如果暴露的面积大于3cm2，处理起来就较为复杂。对于肉眼观察健康的软骨瓣可考虑保留，就有医生尝试采用缝合或纤维粘合剂的方法对不稳定的健康软骨瓣进行修复（图4）。
图4 关节镜术中影像所示对髋臼剥脱的软骨采用缝合技术。A. 星号所示为髋臼（A）的病损，箭头所指为同时合并的盂唇（L）撕脱；B. 为修复盂唇和剥脱的软骨，对星号所示部分髋臼缘进行修整，箭头所指为微骨折的尖钻在软骨下层形成的骨孔，三角所指为拟行修复的从髋臼缘分离的盂唇，红箭头为剥脱软骨的下方；C）完成缝合后的撕脱盂唇（箭头）和剥脱软骨（星号）。F代表股骨头。
Sekiya等对一例17岁男性运动员病例进行报道，该患者患有FAI并伴有盂唇前上方的撕脱，剥脱的髋臼关节软骨面积为1 cm2，剥脱的软骨虽然不稳定，但肉眼观状态良好。随后对软骨瓣下方实施了微骨折术，并采用聚二噁烷酮可吸收缝线缝合软骨瓣。术后2年随访，患者自觉恢复了95%，MHHS评分96分，其中髋关节日常活动功能评分93分，髋关节运动功能评分81分。
Tzaveas和Villar等对19例髋臼软骨剥脱性损伤的病例进行了随访，他们在关节镜下采用纤维粘合胶处理剥脱的软骨。所有病例的软骨本身结构完整，其中有15例存在盂唇撕裂，18例合并有凸轮样的撞击。作者对下方的软骨下骨进行微骨折处理，并采用软骨瓣下方注射纤维粘合剂，压紧软骨瓣直至粘合剂干燥。其中有5例因各种原因再次行关节镜手术，术中可见修复的软骨均保持稳定。术后1年随访，平均MHHS评分由53.3分提高至80.3分，平均疼痛评分则由15.7分提高至28.9分。
目前关于髋关节软骨修复最大样本的研究中，Stafford等对43例关节软骨剥脱病例采用纤维粘合胶进行处理，平均随访时间28个月，MHHS评分中的疼痛评分由21.8分提高至35.8分，较术前明显改善（P < 0.0001）。MHHS评分中的功能评分也由术前的40.0分提高至术后的43.6分（P = 0.0006）。
关节软骨修复只适用于小面积的剥脱软骨，尽管临床报道的结果相对乐观，但支持使用这项技术的证据仍然不足。使用纤维粘合剂的技术目前仅在欧洲可以使用，在美国还未获准（表3）。而Sekiya报道的缝合技术仅有这一例报道。
镶嵌植骨术
镶嵌植骨术，又称为自体骨软骨移植术，即将自体的圆柱形骨软骨移植物充填病损关节的软骨或骨软骨缺损处。这项技术已经应用于膝关节并取得了较好的临床效果。适应症为患者年龄小于45岁，没有骨关节炎的表现，全层缺损的部分范围局限且面积小于3cm2。
镶嵌植骨术首先要对缺损部位进行测量和准备，将病损部位的易碎边缘清除以获得稳定、健康的软骨边界。钻孔的数量取决于病损的大小，深度需要穿透软骨下骨，并确保各个骨孔之间软骨下骨的骨桥较为稳定，最后将外侧滑车获得骨软骨移植物植入之前的骨孔（图5）。这项技术在髋关节主要用于累及股骨头的软骨缺损。所需的骨软骨移植物可取自膝关节或受累股骨头的外下方。
图5 图示为镶嵌植骨术的过程。A. 股骨头可见软骨缺损（箭头）；B. 从股骨滑车外侧取自体骨软骨移植物；C. 将获得的自体骨软骨移植物充填缺损处。
镶嵌植骨术用于髋关节时需要通过外科手术的方式将股骨头脱位。Girard等用这个方法治疗了10例因为各种先天性髋关节疾病导致的股骨头软骨缺损，平均年龄18岁，面积4.8 cm2，随访29.2个月。Merle d’Aubigné和Postel评分由术前的10.5分提高至术后15.5分，HHS评分也由术前的52.8分提高至术后的79.5分，术后6个月复查CT可见所有病例移植物愈合良好且软骨完整。至随访结束，没有患者需进一步行THA手术。
Hart等一例股骨头镶嵌植骨的病例进行了报道，该患者曾因髋关节后脱位合并髋臼骨折而行切开复位内固定术。HHS评分由65分提高至术后的100分，患者髋关节活动范围恢复正常且没有疼痛。Sotereanos等也对因双侧股骨头坏死的年轻病例行镶嵌植骨的病例进行了报道，该患者曾行游离腓骨块移植术，因双侧髋关节仍持续疼痛拟行全髋关节置换术。术中可见股骨头软骨条件良好，仅存在局灶性软骨软化，随即从股骨头外下方取材后行镶嵌植骨术力图保留髋关节。术后髋关节疼痛评分由90分降至9分。
目前，镶嵌植骨术可作为治疗股骨头骨软骨病损的理想选择，其优势包括：无需类似ACI那样的二次手术；覆盖软骨病损的移植物含有透明软骨，其力学特性明显优于纤维软骨；可在术后即刻或短期内负重（表3）。但该方法需要将髋关节开放性脱位，这会更进一步增加受累股骨头发生坏死的风险。当移植物取自正常关节时，供区风险也是需要注意的一个问题。
异体骨软骨移植术
异体骨软骨移植术（OAT）是治疗髋关节骨软骨病损的另一种选择。和前述的方法相似，膝关节OAT的指征也同样适用于髋关节OAT，主要包括：患者年龄小于50岁，没有骨关节炎的表现，病损面积较大（超过2.5cm2）或存在大量软骨下骨缺损。病损受区的准备需要清除软化的软骨，以获得一个健康稳定的软骨边界，然后钻孔以容纳异体移植物。所钻骨孔的大小应与异体移植物大小相当，异体骨软骨移植物以压配的方式充填受区（图6）。
图6 图示为异体骨软骨移植。A.股骨头可见软骨缺损（箭头）；B.用柱状套管 从供体的股骨头获得异体骨软骨移植物；C. 将获得骨软骨移植物填入骨缺损处（箭头）。
Meyers早在1985年就发表了关于髋关节行异体骨软骨移植术的报道。共有20位股骨头坏死的患者（25髋）接受了该手术，其中有1例因股骨头股骨头骨折脱位存在部分塌陷。因类固醇导致的股骨头坏死的10髋中有5髋（50%）手术失败，而非类固醇导致的骨坏死的15髋的手术成功率则达到了80%。Evans和Providence对异体骨软骨移植物治疗创伤后股骨头剥脱性骨软骨炎进行了报道，该患者的HHS评分由术前的69分提高至术后1年随访时的94分，且髋关节获得了完全无痛的正常活动。
Krych等对2例患者的髋臼骨软骨病损采用了这种方法，其中1例患者在髋臼顶的上方存在髋臼周围骨囊肿，曾在关节镜下行股骨颈的骨成形术效果欠佳。异体移植物取自供体的髋臼，MHHS评分由术前的75分提高至术后2年随访时的97分。另1例患者为髋臼骨纤维结构发育不良，采用病灶刮除和骨水泥固定移植物。该异体移植物取自供体胫骨内侧平台以求获得完全匹配。MHHS评分由术前的79分提高至术后3年随访时的100分，术后MRI（1例为术后1年和另一例为术后18个月）提示移植物均生长良好且和髋关节完全匹配。
在目前有限的临床报道中，髋关节OAT均获得了满意的疗效。这个方法在避免供区并发症的同时，使得关节表面即刻恢复力学特性。即使是更大面积的软骨病损也可以通过这种方法得到良好的疗效，替代的透明软骨和纤维软骨相比也具备更优越的力学性能。
OAT的缺点包括：疾病传染的风险、供体相对缺乏、移植物处理和采购程序复杂、软骨细胞的活力受到贮存时间长短的影响，有些报道认为贮存28天后移植物活力会明显下降（表3）。但镶嵌植骨术和OAT均适用于股骨凸轮畸形截骨后类似“咬苹果”样的局灶性病损。
作者采用的治疗方案
我们认为应针对患者个体情况制定相应的保髋治疗方案（图7和图8），如图所示分别就股骨头和髋臼软骨病损所采用的保髋流程图。
图7 作者用于治疗股骨头软骨损伤的方案流程图，相应患者的适应症为：（1）年龄的范围为骨骼成熟至50岁；（2）轻度（Tönnis级小于1级）或没有骨关节炎的影像学表现；（3）没有炎型关节病；（4）1处以上的全层缺损，但对侧不同时伴有软骨缺损；（5）病变范围局限；（6）术后康复具有良好的依从性。
图8 作者治疗髋臼软骨病损的方案流程图，相应患者的适应症为：（1）年龄的范围为骨骼成熟至50岁；（2）轻度（Tönnis级小于1级）或没有骨关节炎的影像学表现；（3）没有炎型关节病；（4）1处以上的全层缺损，但对侧不同时伴有软骨缺损；（5）病变范围局限；（6）术后康复具有良好的依从性。THA即全髋关节置换。
总结
对于骨科医生来说，为年轻、活动量大的软骨损伤患者尽量保留髋关节仍是治疗的重要考量。微骨折术、ACL、关节软骨修复、镶嵌植骨术和OAT等方法已经见诸于报道，并获得了相对满意的疗效，但目前文献仅限于一些小样本的病例报道，且缺乏长期数据。另外，这些研究缺乏对照组，故难以对这些方法做出比较。因此，需要我们对这些治疗手段进行更深入的研究，以找到最适合髋关节软骨损伤的最理想的治疗方案。
