外科换药的宝贵经验

2007-06-16 00:00 来源:丁香园 作者:wz_bird
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换药对于外科医生来说是最普通的事,然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染;因酒精的刺激而使皮瓣坏死;更头疼的是一些皮肤坏死的创面,要经过漫长的换药才能愈合;而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究,恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者,经中医祖传秘方换药,不到一个月,奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折,交叉克氏针术后,皮肤由于搓伤而坏死,导致伸肌腱外露,两周中药换药后痊愈。它的意义在于:“石头上能长草”。从此对换药愈加重视,对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。
原则是:无菌;清洁;清除失活坏死、组织;保持、促进肉芽生长;防止创面裸露及覆盖裸露创面;促进伤口愈合。

至于生理盐水一般用在血供丰富,感染机会小,且感觉敏锐的粘膜。

葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。

而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用。

首先我讲碘伏和酒精应用更适应的范围。碘伏是络合碘,对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂,能够更好的固定细菌的蛋白,而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。

生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化,因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口,希望冲注能够去除一些杂质和感染物。

胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈,而能够达到局部脱水作用,和有的讲蜂蜜的作用一样。

还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。

谈不上是原则吧,就像以前还有用新洁尔灭一样,可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故,紧要关头还是要应用碘酒、酒精的。

1、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。

2、什么时候该用酒精,什么时候该用凡士林纱条,这都是有学问的。必须熟悉生理盐水,酒精,碘伏,黄纱条以及凡士林纱条的作用机制,这样在处理不同的伤口时就可以适当选择。

3、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料,以为这样就可以很好的保持无菌状态;也有些人只用少数几层,认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢?这得从伤口的生长说起,在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长,它需要的是比较湿润的环境,所以开始几天敷料可以多用几层,保持创面的相对湿润。而到了后期,伤口的生长主要是角质的生长,此时创面需要相对干燥的环境,所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合,我想与上面这个有关系的。

要记住:我们进行外科换药的目的是两个提供,即:

♦为创面提供一个相对无菌的环境,以免再次受到攻击。
♦为创面提供一个相对利于生长,愈合的环境,使其尽早愈合。

换药的目的主要是:
(1)观察伤口(2)去除坏死组织(3)清洁创面(4)引流通畅(5)促进组织生长。

对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难,可以采用“泡澡”的方法,虽然文献上报道有使感染扩散的可能,但我觉得多更换几次“洗澡水”感染扩散的可能几乎不可能。

研究表面潮湿的创面有利于组织生长,这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因,同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用,但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床,细菌在6-8小时就会进入对数增殖期,故对于感染严重的创面,要作到勤换药(最好3-4次/日),很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷,头1-2次效果是非常好的,长期效果不佳,且易导致耐药菌产生。

凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长,并可以减少组织液的渗出,早期的创面还可以止血,但对于感染严重的创面要慎用,因其易因为引流不畅,常加重感染。

高渗葡萄糖为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度~深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外,葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。

化脓创口的处理。一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感,就要及时敞开引流,千万不要抱着侥幸的心理,期待它会吸收,引流是最好的方法,敞开以后须尽量将创口里的坏死组织彻底清楚,如果一次性无法全部清处,可以在以后的换药时逐步清除。然后填赛稀释的PVP-I纱条,充分引流,不宜填赛过紧影响血供且不利引流。当然也可以用生理盐水纱条。或者外敷抗生素,如青霉素,庆大霉素等。

一期闭合创口用酒精和强力消毒碘;
开放创口用生理盐水和强力消毒碘;
高渗盐水用在创面水肿较重时;
葡萄糖和胰岛素多用在创面营养不良生长较慢时。

换药原则:无菌;保护创面;促进生长。

换药的时候可以适当刮除表面的水肿或欠新鲜的肉芽,再用糜蛋白酶湿敷,这样可以促进局部组织愈合。

感染伤口或者术后脂肪液化伤口,应及时间断拆线引流,用碘酒、酒精消毒伤口周围后,用手将伤口内脓汁尽量挤出,并用20ml注射器抽取庆大霉素(轻者)或万古霉素(重者)去掉针头直接钝性扎引流口冲洗并回抽冲洗液。可不放纱布引流条,一般两三次就可去除感染、封口。

在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化,我们的经验是广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开),培养+药敏,加强换药,若培养阳性就说明是感染。

大家都知道这样的切口要换好长时间,我们为了缩短时间,减轻病人的经济负担,我们在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素,向切口中放置葡萄糖粉,每天换药,待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长,新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可。我们做了对照,明显缩短了时间。

谈谈下肢脉管炎截肢术后,切口不愈合在换药方面的一点体会:
一般这样的患者由于皮肤血运情况很差,虽然疼痛、坏死的肢体被截掉,但截肢后的切口仍是很难愈合,而且常易伴发感染!
这样的切口换药是很重要的,首先换药时要密切观察切口情况,如果化脓,一定要马上剪开化脓处的缝线,去除坏死组织,敞开切口,通畅引流,一般放一个小引流条就可!

另外,对化脓的切口换药时,不要嫌弃恶臭,一定要仔细擦掉切口处的脓苔,且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口,脓苔除去后要有轻微的血丝渗出,这样才有助于切口早日愈合!

开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口,酒精对伤口的愈合不利(这是实习时带教的观点)。

另外“碘2酒3”是经典的骨科消毒方法,刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格遵守。

对污染性油性伤口,我们用松节油洗去油渍。

对于陈旧性肉芽创面:此种肉芽组织再生能力差(颜色暗红,不新鲜,高低不平,有时呈陈旧性出血貌),周围组织不易愈合,以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除,使之出血,露出新鲜肉芽,外敷橡皮膏(此为中医去腐生肌之说,西医则以双氧水冲洗达到去腐的目的)

如有脓液,应注意观察有无脓腔或窦道,注意患者体温变化。

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