摘要：治疗转移癌长骨骨折应对肿瘤进行鉴别，再使用合理有效的骨折固定原则，以达到缓解疼痛、恢复肢体功能的目的。治疗之初医生必须了解病理性骨折固定原则，由于这类骨折通常发生在全身系统疾病不断恶化情况下，常规治疗常需多学科联合。倘若患骨出现手术适应症，还应考虑骨愈合环境非正常化（或缺失）以及患者全身情况。
手术目的是为了获得严格的力学结构，容许早期活动和负重。目前主要使用内固定联合骨水泥或者节段性切除联合假体置换对病变进行治疗。而骨量不足需要固定时，预防性假体关节置换是一种更可靠的方法，能对临界病理骨折提供稳定性并减少其发病率。
治疗长骨病理骨折有别于正常骨折。主要治疗目标为恢复肢体解剖长度及力线，纠正旋转畸形，提供有利于早期负重和活动的稳定性。不像非肿瘤骨，病理骨折通常发生在有进展性系统疾病下，这不仅影响受累骨，还影响患者对外科手术的耐受力。病理骨折仅对很有限的治疗有反应。因为疾病骨骨折愈合存在障碍，这类骨折的治疗策略通常是增强固定强度。例如，骨水泥常被用于骨折部或其周围，在活动肢体无痛时以提高即刻和持续稳定性。
治疗长骨病理骨折时需要同时考虑患者全身情况和急性损伤情况。此类患者常常在术前接受化疗或放疗，这会影响机体对骨折生理应力的反应能力，治疗过程和术后康复。在所有长骨病理骨折的患者中，不论肿瘤预后如何都应积极考虑肢体稳定性。若患者预期生命较短时，上肢肱骨病理骨折可以考虑非手术治疗，但下肢骨折应进行手术治疗，恢复肢体活动能力，改善生活质量。
鉴别和诊断骨病灶对成功治疗病理骨折至关重要。因目前技术进步，对转移癌患者的治疗已经整体改善，骨肿瘤医生发现转移性骨癌和病理骨折的数量不断增加。病理骨折发生时尚无明确病理诊断的患者致残率显著增加。合理的鉴别和对病理骨折患者的治疗往往需要多学科团队合作，包括病理医生，熟悉骨肿瘤诊断的影像科医生，以及介入影像医生等。放疗科和化疗科医生辅助治疗患者的原发病灶，改善患者生存预后。
诊断
对怀疑病理性骨折的患者检查必须全面。如果病史，体格检查，实验室检查，放射学检查等不能最终确立原发病灶，那么需对患者的病变部位进行穿刺活检和组织学检查。对有癌症病史的患者（甚至之前的转移性骨病），出现新的病理性骨折不能首先假定为原恶性肿瘤所导致。
Adams等在研究中发现并发症与诊断错误有很大的关联。8例患者因转移性病灶使用内固定治疗，但术后发现病变为原发性骨肿瘤。作者总结认为诊断错误是因为患者病史，影像学评价不充分，以及不恰当的活检穿刺。而在手术时切除肿瘤的肌肉边界也不正确。因此，若拟诊断的骨骼损伤与临床和放射学征象不一致时，应进行有计划且规范的穿刺活检。
病史和体格检查
转移性病灶引起骨折治疗的第一步是识别在急性骨折中的病理损伤。因此，未知原发性肿瘤转移到骨时，应对患者进行系统检查。完整的病史和体格检查必须完成。尤其在未知原发灶患者中，应尽量获取患者系统回顾和相关家族病史。体格检查应集中在患肢和异常体征，例如甲状腺、前列腺或乳腺附近的淋巴结。
实验室检查
基础实验室检查对评价患者全身状况，鉴别原发性肿瘤，包括诊断多发性骨髓瘤都非常有价值。应该检测血常规和包括肝肾功能的基础代谢检查。肿瘤特异标记物也能帮助鉴别转移癌（前列腺癌的前列腺特异抗原）或特殊疾病（例如多发性骨髓瘤的血清单克隆抗体和尿免疫电泳会异常）。检测血液类型匹配手术用血，充分估计一些病变会造成的出血和未知风险（肾细胞癌，多发性骨髓瘤）。
影像学评价
对包括临近两侧关节的患肢和胸部拍摄前后位平片，判断病理损伤或继发于未知原发肿瘤的骨折。评价最初骨折影像时外科医生必须考虑骨骼变异所造成的影响。CT和PET-CT可对胸、腹和骨盆进行诊断和分期。CT同时能对患肢扫描，帮助确定病变范围，了解骨皮质边界是否完整，病变是否进入软组织。先进的骨影像技术骨闪烁扫描术也被用于鉴别其他骨骼病变。有时MRI有助于评价软组织周围病理骨折，但并非必要检查。每位患者的影像学检查可以反应不同患者临床状况并明确诊断。
穿刺活检
组织穿刺活检可以在骨折固定的同时进行，也可以在术前经皮穿刺活检或开放活检。获取病变组织用以鉴别未知原发病灶，确定可疑诊断，或排除肿瘤。骨性病变诊断的金标准为开放性组织活检，可单独手术进行也可骨折固定的同时进行。若采取开放活检，则必须遵循外科活检原则以减少并发症。
文献支持对骨转移患者进行经皮穿刺活检术。回顾性研究认为圆针穿刺活检的阳性率高于80%。先进的经皮穿刺技术包括减少软组织污染，最小化麻醉需求，减低费用。在特定解剖部位例如骨盆和脊柱，可采用CT或超声引导的经皮穿刺。但这些技术的缺点为获取组织量较少，因此结果通常显示正常（假阴性）或无诊断结果。
如果组织样本成分不均或术者并未对术区直接采样，也会造成错误的诊断结果。因此，在开放活检还是经皮穿刺活检的选择上，取决于术者的偏好，参与工作人员和资源。倘若病理医生或主管医生不能确定病变损伤由癌变造成，骨折固定应在诊断明确后进行。
治疗
外科医生所遇多数长骨转移癌骨折的原发病灶常在乳腺、肺部和肾脏或由多发性骨髓瘤转移引起。前列腺癌引起的转移性病变多为成骨性，很少造成骨折，而其溶骨性病变则与其他溶骨性转移病变行为类似。外科医生必须了解对病态骨采取非病态骨相同的常规固定结构效果不佳，骨愈合时限也并不如期。因此，在非正常骨愈合条件下，外科治疗病理骨折需要采用特定固定技术和治疗方案。
采用钢板和螺钉固定时，必须选择恰当的钢板型号和长度并正确固定。若需关节重建，需完整切除病变，关节置换组件容许即刻活动和减少假体断裂风险。应合理使用骨水泥以增加固定元件稳定性。
1.术前计划
术前计划对治疗任何骨折来讲都至关重要。许多长骨转移癌骨折患者合并多种临床疾病这也增添了外科手术的复杂性。过多出血，骨质或软组织覆盖较差，解剖形态改变，肿瘤病灶四散蔓延，患者不能耐受长时间麻醉都是影响外科手术的因素。因此，应当预测这些因素并优化计划。主要外科计划和潜在外科可变性必须与其他学组的成员交流。
2.钢板和螺钉固定
采用开放复位内固定治疗病理骨折，可对病变行刮出术，若有需要可应用骨水泥来提高结构稳定性。骨折部位，临近宿主骨骨质，刮出或切除术后残留骨缺损大小都是决定骨折固定采用锁定或非锁定钢板的因素。对比非锁定钢板，在骨质较差时锁定钢板固定更加牢靠，锁定固定角度结构能减少螺钉退出。
锁定钢板已经成功用于特殊骨折（例如肱骨近端、股骨远端和桡骨远端），尤其在骨质较差的患者中（非病理改变）；其在骨肿瘤手术中的应用也逐渐增多，尤其髓内钉固定不适用的情况下。几项回顾性研究都使用锁定钢板治疗病理损伤和骨折，但进一步研究需要提供锁定钢板的具体适应症。
2.髓内钉
髓内钉固定长骨病理骨折或临界骨折安全有效。一旦病变确定，便可使用髓内钉治疗，并依情况附加开放入路或填充骨水泥。不像非病理性骨折，髓内钉固定病理骨后不连续的骨皮质可能永久不愈合、持续疼痛和残疾，这需进一步填充骨水泥。放置股骨钉可顺行或逆行。顺行放置时近端交锁钉能进入股骨颈和股骨头来增加近端固定。
短钉因不能跨越股骨全长而较少使用。短髓内钉会增加不必要的应力，不能保护全长骨，会增加患肢术后内固定周围骨折风险。肱骨骨干病变不包含远、近两端关节，通常使用髓内钉固定治疗。尽管胫骨不常侵犯，但胫骨骨折孤立性病变也可使用髓内钉技术。
3.假体
传统或节段性假体容许即可负重、恢复肢体长度和稳定性。目前，许多节段性假体是组配的，能适应每位患者的解剖形态。这种“肿瘤假体”常被用于髋、膝和肩关节。有时骨体近、远端关节未受累，骨干嵌插假体便可用于肱骨、股骨干。通常，假体联合骨水泥植入，因此不离开骨质长入便可获得即可稳定性。
假体植入时必须考虑如下因素：将假体周围的肌肉附件重连或临近假体（例如肩袖、大、小结节；髋部外展肌、外旋肌和大转子）同时会造成功能强度和旋转范围的部分缺失。一些病例中，尤其在髋关节或股骨近端假体置换时，若软组织缺失明显便会造成关节不稳定，出现关节脱位风险。因此，应尽可能修复髋关节囊、外展肌，外旋肌以增加关节稳定性。不管怎样，术后感染和翻修都会显著增加患者发病率。
4.骨水泥和骨移植
辅助使用骨水泥固定病理性骨折十分必要，骨水泥可以填充刮出或切除病变组织造成的骨缺损，对固定结构提供即刻稳定性。轴稳定性和旋转稳定性均可提高。一项研究显示骨水泥固定病理骨折的术后患者疼痛和功能明显改善。骨水泥可以联合钢板固定或填充在髓内钉周边以恢复骨皮质连续性。
另外，抗生素可以掺入骨水泥中，但文献尚无关于预防性抗生素加入骨水泥固定病理骨折的报道。有趣的是，将具有细胞毒性的肿瘤药物添加到骨水泥中不但降低了局部复发率还能抑制转移病灶的发展。因此，加上骨水泥的结构属性，至少在理论上可以用作药物释放载体。
骨水泥还能加强骨钉拉力强度。该技术可用于骨质较差，尤其在骨折周围。对于钢板固定，若有必要可在预期钉道小心攻丝和钻空后采用锁定钉或非锁定钉联合骨水泥插入。骨水泥能增强髓内钉固定，但要再骨水泥填充之前就将髓内钉和绞锁钉安置好。
网状松质异体骨已用于病理性骨折，但仅能提供少有的机械支撑并依靠其自身有限的愈合能力。游离带血管蒂自体骨用于病理骨折固定失败后的复杂肢体重建。对转移癌长骨骨折的患者使用原生物试剂（磷酸钙、硫酸钙）并无研究，所以，目前这些原生物试剂并未在病理骨折治疗中占一席之地。
骨折部位的固定策略
1.肱骨
病理损伤常常发生于肱骨。一些骨折，尤其在肱骨近端，若骨折不完全或轻度移位便可采用非手术治疗。多数完全骨折或移位骨折必须外科干预。肱骨近端病理骨折根据累及范围，选择钢板固定或假体置换。若怀疑近段存在固定不可靠，应使用骨水泥型假体。在肱骨近端或肱骨头骨折，肩袖作用常常减弱；外科目的集中于维持盂肱关节稳定性和缓解疼痛。
肱骨干骨折常造成旋转畸形，但如果患者拄拐或使用辅助设备也可出现压缩畸形。骨折常使用顺行或逆行髓内钉或开放复位内固定-ORIF，常联合骨水泥做固定加强。髓内钉置换采用开放入路还是闭合入路主要取决于病理骨折是否需要切除，是否联合骨水泥，桡神经是否需要探查和修复。
髓内钉治疗肱骨干病理骨折的区域被认为起于大结节以远2cm~3cm止于鹰嘴窝以上5cm。肱骨远端的形态和骨质使得固定很难达到稳定。由于病理损伤结构破坏率增加，因此，此解剖区域，髓内钉不能提供充分稳定性，需要双侧钢板联合骨水泥固定。一些病例中，若骨折固定不可靠便可考虑全肘关节假体置换。
2.髋关节和股骨
骨转移癌的患者中股骨近端病理性骨折是其引起的主要病症。治疗股骨近端骨折基于癌症类型，患者预期寿命，骨折移位情况和累及的解剖区域的考虑。使用包括髓内钉、ORIF、假体重建等多种方法。其中骨水泥常联合髓内钉和ORIF。股骨头或股骨颈内病理损伤使骨愈合能力变差。在此处几乎没有骨折固定的指征，但有半/全髋关节置换术的指征。髋臼未遭病理累及可使用股骨关节假体（常带骨水泥。）
非骨水泥全髋关节置换器件已用于髋关节转移癌患者中。然而，这并不是高年资作者青睐的技术。转子间和转子下骨折机制同非病理性骨折相同，而治疗应参考之前讨论的因素。骨折固定可使用髓内钉，将其附件固定至股骨头或股骨颈并联合骨水泥加强（见图）。全长髓内钉可用于保护完整股骨和预防应力增高。针对复发性转移病灶和术后放疗引起诸如骨坏死和骨质减少等影响长植入物还可起保护作用。但近期有文献报道称使用肿瘤假体治疗股骨近端骨折的长期预后优于髓内钉和ORIF。
造成股骨干骨折的主要畸形应力为轴向负重和旋转扭曲。通常使用股骨全长髓内钉。股骨中段或远端的骨折在使用逆行髓内钉时可能侵犯膝关节，因尽量避免逆行进入。股骨远端或干骺端骨折时使用病灶刮出骨水泥填充侧方钢板固定术，其稳定性可靠。
3.胫骨
胫骨转移癌较为少见，但应使用与肱骨和股骨相同的治疗原则。如果病变累计胫骨上三分之一，固定骨折并不能使结构稳定，应使用骨水泥型肿瘤节段假体。许多病例中，顺行交锁髓内钉可用于自胫骨近端干骺端到胫骨远端干骺端的所有骨折。新型胫骨髓内钉的发展已有更多的交锁方式，可拓宽在胫骨远端骨折的适应症。
针对胫骨近端和远端锁定钢板的独特设计可作为髓内钉治疗替代方法。胫骨软组织并不像股骨或肱骨包绕紧密，尤其在胫骨前内侧。因此，外科入路或表面内置物，例如钢板和螺钉设备，在这些区域使用效果不能与髓内钉相媲美。若病变累及胫骨远端关节内或骨质丢失造成病理骨折时不宜采用固定术，需要根据患者具体情况采取保肢术或者截肢术。
4.临界骨折的治疗
转移癌骨损伤患者受累骨区的生理负荷会引起骨折风险应采取外科固定。患者影像学表现和临床症状能帮助医生决定是否采用预防性治疗。目前认为骨折风险标准包括皮质骨破坏50%或病灶大于2.5cm。
Mirels提出一项关于转移癌骨折风险评估的评分系统（如下表），其中包括若干因素来决定病理损伤是否需要外科稳定或放射治疗。该评分系统基于患者疼痛、肿瘤大小、部位和病变影像学表现。每项指标给予1分~3分。小于7分者应单独放射治疗，大于9分者放疗前应预防性固定。该评分系统最好用做指南，因患者疼痛和功能失常频发暗示应当对骨病变进行预防性固定。依高级医师经验来看，机械性疼痛不但需要严密观察，而且总是临界骨折的征象。外科医生针对此类情况应该放宽手术固定的适应症。
预防固定骨骼病变可起到缓解患肢疼痛，缩短住院日程，提高远期存活率的作用。临界骨折固定基于与病理骨折移位相同的固定原则。尽可能使用骨水泥填充病变缺损。固定结构容许即刻负重，若无进一步损伤容许早期活动。预防性固定的缺点包括术前和术后临床和外科并发症的潜在风险。最终，外科医生必须衡量患者决定手术前的各种利弊综合判断。
总结
治疗转移癌长骨骨折需要在固定前对病变准确诊断。外科医生必须了解此类患者骨折部位愈合能力有所改变。手术固定方案必须包含精心保护软组织。骨水泥能用作治疗病理骨折的辅助加强固定。当不能获得稳定固定时或肿瘤累计关节周围可使用关节假体施治。目前针对肿瘤患者，包括转移癌长骨骨折和/或临界骨折已经改善外科干预成功率和患者存活率。
