8. 强直复发
颞下颌关节强直手术治疗的其中一个主要临床挑战是其较高的复发率。虽然以往在文献中已经描述了各种技术，但没有一个单一的技术被证明可显著减少强直复发。在笔者医院，成年强直患者复发率从5％下降到了约1％。根据我们的经验和已发表的数据，以下几个因素对防止关节强直复发比较重要。
（1）根治性切除强直骨球。根据强直类型，强直骨球的大小和病因，切除强直骨球的范围往往是1厘米2厘米之间。
（2）髁突及关节盘重建。 各种研究已证明用不同的内置材料通过重建髁突和关节盘恢复下颌升支垂直高度可显著降低复发的可能性。
（3）同侧和/或对侧冠状突切除术。根据术中被动最大张口度这些手术是经常是必要的，因为在长期病例冠状突可能过大而影响张口度。
（4）颊脂垫填充遗留死腔。手术部位死腔中血肿形成和骨化可能导致强直复发。
（5）在某些长期的病例，延长下颌支高度甚至切除咬肌是有必要的。
（6）术后早期锻炼和适当的理疗是防止关节强直复发的关键。应尽早开始锻炼以防破坏和粘连，防止软组织收缩，重建正常肌肉功能。我们建议术后5-7天疼痛和肿胀消退时开始练习。应持续至少6个月，并且力度要根据患者的耐受力和依从性逐渐提高。
9. 骨骼畸形手术
9.1. 单侧畸形病例
Le Fort I型截骨术主要是通过内置植骨将患侧上颌骨下降，纠正倾斜的牙合平面。下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO），下颌升支倒“L”截骨术或DO用于延长患侧下颌骨。另外，患侧下颌支的高度也可以通过植骨进行髁突重建而得到恢复。在健侧进行SSRO或口内下颌支垂直骨切开术（IVRO）旋转下颌骨至正常位置。前徙颏成形术（可能需要骨移植）矫正颏部畸形（图2）。
图2.上图演示了单侧颞下颌关节强直继发骨骼畸形及其手术治疗方案。 手术过程包括通过关节成形术重建髁突解除关节强直，内置植骨的Le Fort I型截骨术，患侧下颌升支倒“L”截骨植骨术，健侧SSRO术，以及前徙颏成形术（植骨）。
9.2 双侧强直病例
部分长期关节强直的患者，Le Fort I型截骨需要把上颌后部下降，并通过植骨填充由此产生的间隙。SSRO，倒“L”形截骨术或DO进行延长下颌升支和下颌体。类似的，双侧畸形患者的下颌升支高度也可以通过骨移植进行髁突重建还原。但是，这种情况下，建议颌间固定缓解舌骨上降颌肌群和咀嚼的应力载荷，以减少可能的移植骨吸收。颏成形术前徙颏部（图3）。
图3.上图表展示了双侧颞下颌关节强直继发骨骼畸形及其手术治疗方案。手术过程包括通过关节成形术重建髁突解除关节强直，通过牵张成骨延长双侧下颌骨，以及前徙颏成形术。
10. 对下颌畸形手术方式的选择
矫正下颌骨发育不良对面部美观和受损呼吸道的治疗起着至关重要的作用。下颌前徙的外科手术包括SSRO，倒“L”形截骨术和DO。
SSRO是最常见的、最简单的矫正下颌缺陷的手术。然而，在关节强直患者下颌骨发育不良的矫正中并不常用。
首先，在关节强直继发骨骼畸形患者的下颌升支畸形通常有严重的解剖变异，可能使下颌升支矢状劈开困难甚至为不可能。第二，通过SSRO下颌前移的距离有限（一般<10-12mm），但强直患者常常需要将受患侧下颌骨前移超过10mm。 第三，许多研究者有报道SSRO高度复发，特别是用于下颌前移或关闭前牙开牙合时。由于舌骨上降颌肌群的收缩强直患者比非强直患者可能有更高的复发率。
倒“L”形截骨术与骨移植可以同时延长下颌升支和下颌体。下颌支很短以及下颌后缩的强直患者可能是一个很好的适应症。然而，它需要第二手术部位获取自体骨。
近日，DO在颞下颌关节强直的治疗中越来越受欢迎，因为不需要二次手术部位作为自体骨供区。它可以刺激延长下颌升支和下颌体。最重要的是，与SSRO和倒“L”形截骨术相比，DO能够使下颌骨延长的量更大，并具有更稳定的结果，因为软组织和骨组织是在牵引过程中逐渐延长。 但是，DO也有缺点，如治疗期长，医疗费用较高，并需要二次手术取出牵引器。
应当注意的是，无论应用哪一种手术，都需要2-3毫米的矫枉过正。 此外，需要记住的是，下颌畸形不应该是选择这些手术唯一的原则。也必须考虑到患者的喜好和依从性。
在一些患者中，即使在上述手术干预后一定程度上仍会有面部不对称或不协调。也可能需要其它的整形手术以达到最佳效果，如颧骨整形和患侧下颌轮廓修整术。
11. 典型案例
11.1. 案例1
18岁女性患者，右颞下颌关节强直，轻度面部不对称。其咬合基本正常（图4）。因此，此患者用同期治疗方案，包括右关节成形术，由喙突进行髁突重建，颞浅筋膜瓣行关节盘重建，下颌骨骨皮质矢状截骨术和右侧颊脂垫的分离，并行前徙颏成形术，内置植骨。术后可见面部对称性显著改善（图4和图5）。
