摘要
成人颞下颌关节（TMJ）强直及其继发牙颌面畸形严重影响面容，其手术治疗仍然是一个很大的临床挑战。其治疗目标是恢复关节功能，改善面部外观和矫正错牙合，重新建立三者之间的关系。目前，各种外科手术技术，例如有或无内置材料的关节成形术，正颌外科手术，牵张成骨，自体骨或骨替代材料移植和整容手术，都已在文献中有所描述。
在大多数情况下需要联合应用这些手术，以达到满意的效果。大多数临床医生最大的困难是确定这些手术的正确顺序，因为还没有确立一个统一的治疗方案。根据已发表的文献和作者自己的临床经验，本综述文章中提供一些成人颞下颌关节强直及其牙颌面畸形的治疗指南，本治疗指南还会修改并定期更新，为患者提供最佳的治疗方案。
1.介绍
颞下颌关节（TMJ）强直是解剖关节的骨性或纤维性粘连，导致功能障碍的关节疾病。发生于儿童时期，可引起继发牙颌面畸形以及身体和心理疾病。颞下颌关节强直在发达国家较少见，可能是由于更多常规使用抗生素，更好的治疗髁突骨折。
颞下颌关节强直的发病率在发展中国家仍然很高。在笔者医院平均每年有40例颞下颌关节强直患者，其中四分之一有继发畸形。
手术治疗成人颞下颌关节强直伴牙颌面畸形仍然是一个巨大的临床挑战，因为这种畸形往往比较复杂、广泛。它不仅影响颞下颌区域，而且影响整个颌面部。外科治疗可能需要一系列的手术。许多临床医生的困难之一是确定这些手术的正确顺序，因为还没有确立统一的治疗方法。
根据已发表文献和我们自己的临床经验，我们编写了这篇综述，为成人颞下颌关节强直及其牙颌面畸形的手术治疗提供一些指导。
2.病因及临床特点
颞下颌关节强直的两个主要病因是外伤与炎症。创伤性颞下颌关节强直更为常见，尤其在发展中国家。这可能是因为这些患者受教育程度较低，不容易获得专家治疗，在髁突创伤后没有得到适当的治疗或根本没有治疗。
张口受限导致咀嚼，消化，语音和口腔卫生问题。如果关节强直发生于童年，可导致涉及整个颌面部的骨骼畸形。其表现为面部不对称还是小颌畸形取决于疾病是单侧还是双侧。颌骨畸形在单侧病例为牙合平面倾斜，在鸟嘴畸形为上颌垂直高度不足。
下颌后缩影响口咽腔大小，严重的情况下甚至阻碍气道。咀嚼肌的长期收缩引起冠突伸长、增厚，下颌支缩短，颏部后缩，下颌角前切迹形成。关节强直和骨骼畸形也可导致自卑，性格孤僻，固执等心理问题。
3.治疗目标
治疗目标是恢复关节功能，改善面部外形，矫正错牙合，重新建立重建颞下颌关节、面部外形和牙齿之间关系。然而，很少有临床医生关注牙齿问题。事实上，骨骼畸形引起的牙代偿对正畸医生往往是一个挑战性的难题。恢复良好的咬合在口腔功能和术后效果的稳定中起重要作用。因此，只有通过外科和正畸联合治疗可以达到最满意的治疗效果。
4.术前评估
全面的病史和体格检查对确定关节强直特征是必不可少的，其依据有关节损伤或感染的持续时间，关节强直发病的年龄，性别，以及关节强直的类型和程度，治疗史，最大张口度，牙列特征和面部畸形的程度。 此外，对于有阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气综合征（OSAHS）的患者需行多导睡眠图检查包括平均呼吸干扰指数和平均最低动脉血氧饱和度
影像学检查包括全景X片，X线头影测量片和计算机断层扫描（CT），用以评估关节强直质量的程度和下颌的差异。近日，CT和快速原型技术实现的颅颌面三维模型已有报道用于治疗严重颞下颌关节强直及其牙颌面畸形。使用三维模型和模拟手术可在手术过程中提供精确的指导，从而改进并可预测治疗结果。
5. 治疗方案
治疗方案一般可以分为同期治疗和分期治疗。同期手术同时解除关节强直并矫正骨骼畸形。在分期治疗方案中，首先进行解除关节强直的手术。其次是正畸治疗，矫正继发畸形。
术前轻度到中度错牙合及骨骼畸形患者是同期手术治疗首选的人群。 对于轻度骨骼畸形患者，错牙合通常较轻，可以通过牙代偿治疗。在这种情况下，解除关节强直与不涉及咬合的整形手术可自由分配，如颏成形术，下颌轮廓整形手术和植入异体材料。
然而，中度骨骼畸形的患者的错牙合往往不能单纯靠常规正畸手段矫正，但同期治疗后仍有望拥有合适的咬合。对这些患者，需根据术前张口限制的严重程度在颞下颌关节和下颌手术前或手术后进行正畸干预。
重症牙颌面畸形患者需要分期治疗，因为同期治疗往往会引起一系列并发症，如严重的错牙合，需要大量的牙齿移动。分期治疗对显著临床合并症的患者是更合适的选择，因为同期手术治疗时间较长，从而增加手术的风险。
同期手术治疗具有许多优点。由于同时矫正关节强直和面部的畸形，它可以为病人提供更直接和满意的疗效。这对有心理障碍和OSAHS的患者尤其重要。与分期治疗相比，它医疗花费较低。然而，在合适的患者人群分期治疗的手术结果更稳定。
分期治疗也给临床医生充分的机会监测复发或错牙合畸形的发展。如果手术矫正不满意，仍有很多机会进一步干预。此外，分期治疗可以尽早进行和积极的术后运动张口。而在同期治疗，需要颌间固定促进骨愈合，这阻碍了张口练习，并增加了复发的机率。
选择治疗方案时也应当考虑其他因素。治疗费用往往是一个大问题。遗憾的是，很多强直患者拥有限的资源。他们未必能付得起医生推荐的治疗方案，因而选择了一个更简单，更便宜的治疗方案。病人的喜好是另一个重要的考虑因素。有严重牙颌面畸形的患者可能主要关注他们的强直和美观，而不是他们的错牙合。相对于成本问题，有些患者可能更喜欢只解决其关心的问题。
6. 手术方式的选择
可用于治疗这种疾病的外科手术目前主要分为两大类：（1）颞下颌关节强直手术包括有或无内置材料的关节间隙成形术，以及由不同的材料进行颞下颌关节重建的关节成形术。（2）对继发骨骼畸形的手术，包括正颌外科手术，牵张成骨（DO），和整形手术。
7.颞下颌关节强直手术
7.1 间隙成形术
这种类型的手术包括完整切除强直骨球（有或无内自体或异体材料）。在一些特定的成年患者，其强直骨球很小，以至于切除并不会影响下颌升支的高度。它的优点是简单和手术时间短。 在另一方面，它缩短了下颌升支，因此可能导致双侧强直患者前牙开合；在单侧强直患者患侧早接触，健侧开牙合。此外，这种类型的手术最令人烦心的并发症是关节强直复发。
7.2. 关节成形术与关节重建
关节成形术与关节重建是我们的首选手术。
该手术包括（1）切除强直骨球，（2）患侧冠状突切除术，必要时对侧冠状突切除术；（3）重新塑形关节窝；（4）关节盘不足时颞浅筋膜/肌皮瓣重建关节盘；（5）根据外科医生的选择重建髁突-下颌支（图1），如肋软骨，冠状突，DO，和全异体材料置换;（6）颊脂垫移植填充死腔。
这种手术对于关节强直患者是一个不错的选择，因为从解剖学和力学的观点看它尽可能恢复正常关节功能。它还避免下颌支缩短的缺点和伴发的错牙合。更重要的是，它显著降低了强直的复发。
图1.关节成形术与髁突重建不同的方法。 上图：浅层颞筋膜瓣和肋软骨进行关节盘和髁突重建。中图：自体喙突髁突重建。下图：全关节假体髁突重建。
