摘要：急性或慢性甲沟炎较为常见。甲沟炎通常发生于甲板和邻近皮肤褶皱破损后，常见病原菌为细菌或真菌。但是，非感染因素，如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。急性感染造成的脓肿可自行缓解，严重者需要行局部切开减压，并引流加用抗生素治疗。
慢性甲沟炎的原因很多，可以导致指甲改变，包括指甲增厚，指甲隆起，指甲褪色等。远期仍需要大样本、前瞻性研究以确定急性和慢性甲沟炎最佳的治疗方案。
发生与甲周的皮肤软组织感染通常被称为甲沟炎。病程<6 周者为急性，病程>6 周者为慢性。当甲板和甲周皮肤褶皱间的皮肤屏障受损后容易出现甲沟炎，其感染病原菌通常为细菌或真菌。但是，其他非感染因素，如如化学刺激，湿度过度，系统性疾病，药物等均可能导致甲沟炎发生。
甲沟炎处置原则是，依据甲沟炎发作的具体病因、病程、累及的范围、其他相关的文献因素，合理的选择物理或手术介入治疗，同时改变日常的活动习惯。
解剖
具体指甲的解剖结构请参考课本。图 1 是指甲结构。
图 1：指甲结构示意图
急性甲沟炎
1. 病因和危险因素
大部分急性甲沟炎的发生均源于甲床部分的微小创伤，如肉刺，修剪指甲，吸吮手指，洗碗，针刺伤残留或不残留异物。这些微小的创伤可以使甲周正常的皮肤屏障破坏，导致细菌定植在甲周皮中。在一项对 61 例甲周炎的患者进行的研究中发现，约 25% 的甲周炎是由厌氧菌引起，25% 甲周炎病原菌为需氧菌，其余 50% 患者为混合菌。
急性甲周炎最常见的需氧菌是葡萄球菌，γ溶血性链球菌，侵蚀艾肯菌，克雷伯杆菌，A 组β溶血性链球菌；最为常见的厌氧菌包括类杆菌属，革兰式阳性的厌氧球菌，梭菌属；其他细菌，如肠球菌，变形菌属，绿脓假单胞菌属等也可引起甲沟炎。此外，非细菌性病原体，如酵母菌，病毒等条件致病菌也可引起甲沟炎发作。急性甲沟炎发作时，并非所有患者均有显著的外伤病史。
2. 临床表现
急性甲沟炎主要表现为局部疼痛，皮肤发红，炎症反应，甲周皮肤肿胀，通常局限于单一节段。症状出现的时间不一，通常在创伤后 2-5 天内发生。在症状发作早期可能并不能观察到甲周皮肤的脓肿波动。症状晚期，甲周皮肤脓肿波动可能扩散至甲下，累及对侧甲上皮和甲周皮。在甲板下可见脓肿形成，将甲板从甲床基质中推离分开；此时可以称之为甲周感染（图 2）。
图 2：图示急性甲沟炎及其临床预后。A，患者以急性疼痛和肿胀起病，在甲皱及甲板下出现脓肿；B，3 周后急性甲沟炎愈合，感染好转，新的甲板形成，替代原先甲板。
3. 诊断
急性甲周炎的诊断依据患者病史和体检结果，在诊断患者急性甲沟炎时需要特别注意评估患者发生甲沟炎可能的危险因素，以此来初步判断引发患者甲沟炎的病原菌。例如，喜欢咬甲者病原菌可能和口腔分泌物有特定关系，如艾肯菌或者疱疹病毒；平时动物接触较多的患者病原菌革兰阴性细菌的可能性较大。
Turkmen 等人推荐对甲周炎患者进行指端压力测试以确定甲周炎脓肿的范围。患有甲周炎的指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位（图 3）。诊断急性甲沟炎时通常无需影像学和实验室检查。
图 3：图示急性甲沟炎，甲周皮肤化脓，指端掌侧施加轻度压力，可见甲周炎部位部分发白区域，即为甲周脓肿形成部位。
4. 鉴别诊断
尽管革兰阳性细菌占据了甲沟炎感染的绝大部分病原菌，但是在治疗时仍需对病原菌进行鉴别。疱疹性瘭疽是单纯性疱疹感染的一种临床表现，其在受感染指远端呈现一个或多个水泡（图 4）。
水泡内通常含有浆液性液体，但这些浆液性液体更浑浊，有时会被误认为是化脓。疱疹性瘭疽通常发生在接触病毒较多的正常人群中，但也可发生在早期发作过单纯疱疹感染的患者中。该病可通过 Tzanck 涂片或病毒培养进行确诊，疱疹性瘭疽禁忌切开和引流。
图 4：图示疱疹性瘭疽
此外，和疱疹性瘭疽类似，牛皮鲜，莱特综合征，天疱疮等均可以引发类似急性或慢性甲沟炎的症状。类维生素，抗病毒药物或者化疗药物也可引起甲周炎症反应。
5. 非手术治疗
甲沟炎的治疗取决于炎症影响的范围和脓肿是否形成。对有轻微炎症反应而无明显脓肿形成者，可使用温肥皂水，醋酸铝溶液，醋，PVP 溶液或者洗必泰进行冲洗。但目前并没有严格的临床研究评估上述治疗方案的有效性。
对轻度红肿但无脓肿形成的甲沟炎，在采上述治疗的同时，可加用抗生素治疗。局部或口服抗生素可用于治疗局部红肿较为严重和有少量脓肿形成的患者中。在某些情况下，局部抗生素可以联合激素类药物使用。
Wollina 等人比较了梭链孢酸+倍他米松和庆大霉素软膏治疗急性甲沟炎的疗效。按照 0（无）-3（重度）将皮肤发红，肿胀，渗出和疼痛等临床表现分为四级。使用梭链孢酸+倍他米松组缓解 50% 患者临床疼痛症状平均时间为 3.5 天，而庆大霉素软膏组对应时间为 5.1 天。两种治疗策略均有效，而无显著并发症。
口服抗生素策略，如复方新诺明，头孢氨苄，阿莫西林/克拉维酸，或者克林霉素通常可以覆盖常见的阳性细菌，如金黄色葡萄球菌和链球菌等。Tosti 和 Ilyas 等人推荐若怀疑感染细菌为 MRSA，则需口服甲氧苄氨嘧啶；若怀疑为口腔菌群感染，则需使用较为广谱的抗生素如阿莫西林克拉维片或者克林霉素片治疗以覆盖厌氧菌。
6. 手术治疗
通常手术治疗急性甲沟炎仅适用与有明确的脓肿形成，保守治疗失败，或者炎症广泛累及甲上皮者。目前急性甲沟炎手术治疗技术较多，依据甲沟炎累及的范围和结构不同可选择不同的手术方案。目前并没有文献报道口服抗生素和手术引流治疗甲沟炎两者间的有效性。有些学者推荐在手术引流后口服抗生素治疗急性甲沟炎，但是也有学者推荐在手术引流后局部换药即可，目前也没有研究比较上述两种治疗方案治疗急性甲沟炎的效果。
为引流脓肿，需使用 11 号或 15 号的刀片或一把游离抬高器或一把止血钳，插入甲板和甲床之间的间隙，建立引流通道，直至脓液完全减压（图 5）。此种方法可以避免在甲周皮肤褶皱部位的手术切口。但此种手术方法要求被引流的脓肿在甲沟旁边，以方便引流。在初次脓肿引流完成后可以在甲周皮肤褶皱下放置凡士林纱布进行持续引流。
图 5：使用刀片或抬高器对甲板下脓肿减压
Ogunlusi 等人介绍了一种侵袭更小的脓肿引流入路。使用 21 或 23 号针头抬高甲周皮肤褶皱，以利甲周脓肿排出。引流后让患者口服抗生素治疗。作者应用该方法治疗 8 例甲沟炎患者，所有患者在处理后 2 天内均获得缓解，并且使用该方法进行治疗时无需局麻或者持续换药引流。
较为广泛的脓肿或者靠近甲沟的指端脓肿需要在皮肤上做切口以促进脓肿排出。在脓肿局部直接行切口可以做到脓肿直接引流（图 6）。
在进行指端脓肿切排时需注意，刀片的锐利边缘应当远离指甲面，以避免损伤甲生发质而造成后期的甲板畸形。手术切排脓肿宜选用和外侧甲周皮肤平行的纵行切口。若两侧均存在较严重炎症和脓肿，则可在双侧行纵行切口，并翻开近端生发质上的皮肤褶皱，在皮肤褶皱下方放置凡士林纱布引流（图 7）。
若脓肿已经扩展至甲板下形成甲下脓肿，则需部分或全部切除甲板，特别是该甲周炎的发生和甲板嵌顿相关时。当脓肿侵蚀整个甲板，导致甲板和甲床完全分离，此时需要完全切除甲板。
图 6：拇指甲周炎脓肿切排。A，在脓肿波动部位切开；B，脓肿切开减压；C，探针进入伤口探查。
图 7：急性甲沟炎发作，行双侧切开 a，甲皱翻起排脓 b，在翻起皮肤间垫入凡士林纱布保护
急性甲沟炎经过恰当的治疗后很少复发。若诊断早期没有发现显著的脓肿，或者脓肿引流不完全、或清创不彻底，则会导致甲沟炎的反复或持续发作。局部因素，如炎症感染的范围；患者全身因素，如糖尿病，免疫系统抑制状态等在甲沟炎感染复发过程中也有一定的作用。
但是，目前并没有研究明确急性甲沟炎复发的宿主危险因素。较多文献报道认为，急性甲沟炎治疗失败是慢性甲沟炎的一个危险因素，但是很少有研究急性甲沟炎治疗失败危险因素的相关文献。目前并没有文献支持急性甲沟炎治疗失败会出现化脓性指头炎或者骨髓炎。
慢性甲沟炎
1. 病因和危险因素
慢性甲沟炎是指甲周皮肤慢性炎症性改变，持续超过 6 周。引起本病的因素较多，通常和患者反复暴露于同一刺激因子，甲周皮肤软组织屏障遭受破坏而出现细菌或真菌定植相关。家庭主妇，调酒师，理发师，厨师，游泳者，护士等出现慢性甲沟炎的概率较高。其他内科疾病，如糖尿病，免疫抑制状态等均容易导致患者出现慢性甲沟炎。
白假丝酵母菌是慢性甲沟炎最为常见的病原菌种类，文献报道在慢性甲沟炎的患者中有 40-95% 可培养出该类型的真菌，但目前对其在慢性甲沟炎发生和发展中的作用机制尚不明确。假丝酵母菌可能是甲沟炎发生后继发定植于该部位的病原体，并可通过定植在甲沟处诱发、加重宿主持续性的炎症反应而产生慢性甲沟炎症状。
Stone 等人进行的一项对慢性甲沟炎的研究中发现，对受试者进行持续的肥皂液冲洗，直至皮肤出现浸渍，然后在甲周皮肤定植可存活或不可存活的假丝酵母菌，可诱发类似慢性甲沟炎症状的炎症反应，提示这类病原菌在慢性甲沟炎的发展中起了一定的作用。
Tosti 等人比较了局部使用激素和系统应用抗真菌药物治疗慢性甲沟炎的效果，发现，使用局部激素类治疗的患者临床功能改善更显著，18 例慢性甲沟炎患者中仅有 2 例患者最终假丝酵母菌病原菌消除而得到治愈。作者认为在慢性甲沟炎的患者中，假丝酵母菌继发定植于甲周皮肤褶皱处，慢性甲沟炎的临床表现更多的是源于炎症性反应而非病原菌感染。
2. 临床表现和诊断
通常，在诊断慢性甲沟炎之前需获取患者详细的病史和体检信息。详细的病史通常会提示临床医生该患者是否长时间处于一种或数种危险因子刺激下。慢性甲沟炎通常表现为皮肤发红，肿胀，疼痛，但皮肤红肿的程度通常要好于急性甲沟炎。
诊断慢性甲沟炎时，患者的临床症状往往超过 6 周。患者的临床症状可呈现突然间的持续加重。甲周近端皮肤褶皱会抬起，并和下方的甲板分离。慢性甲周炎通常会出现甲形态的变化，如隆起，沟槽，褪色，甲板变圆等（图 8）。
图 8：拇指慢性甲沟炎外侧及背侧观。可见指甲增厚，变黄，边缘钝圆。
3. 鉴别诊断
部分急性或慢性甲沟炎的发生可能和特定的抗病毒或化疗药物相关。抗病毒药物，如拉米夫定等和甲沟炎发展，甲周化脓性肉芽肿的发生相关。足趾是甲沟炎较为常见的部位，手指也较多累及。
蛋白酶抑制剂和类维生素 A 治疗药物可以诱发类似的皮肤副反应，最终可使蛋白酶抑制剂改变类维生素 A 的代谢机制，导致早前提到的皮肤副反应。抗表皮生长因子受体（EGFR）类化疗药物和甲沟炎的发展也存在一定的相关性，EGFR 抑制因子抑制 EGFR 表达，可导致慢性甲沟炎的发生。
甲周的恶性肿瘤和副瘤综合症会产生类似急性或慢性甲沟炎症状，如鳞状细胞癌，黑色素瘤，Kaposi 肉瘤，指端乳突状腺癌等均可诱发类似甲沟炎症状。但患者存在持续发作的甲沟炎，并合并有恶性肿瘤病史，需考虑上述诊断。
4. 非手术治疗
慢性甲沟炎治疗的第一步是避免刺激因子刺激和过度潮湿环境。局部或系统应用治疗药物可以作为治疗慢性甲沟炎的方案。
Tosti 等进行的一项随机，双盲对照，比较全身应用抗真菌类药物（250 mg 特比萘芬或者 200 mg 伊曲康唑）和局部应用激素类药物（0.1% 5 mg 甲基强的松软膏）治疗慢性甲沟炎的效果，研究持续三周，在三周末，研究者发现局部应用激素类药物的患者其慢性甲沟炎的治愈率更高（87.5% vs 34.4%）。
Tosti 等推荐，局部应用激素类药物应当作为慢性甲沟炎治疗的一线治疗方案，同时他们也认为，慢性甲沟炎更应当归类为炎症性疾病而非感染性疾病。
Daniel 等在一项纳入 17 例慢性甲沟炎患者的研究中发现，联合使用避免刺激+局部应用 0.77% 环比罗司悬液持续 6-12 周治疗慢性甲沟炎可以取得较好的临床效果。
作者认为，对这类患者治疗时应注意避免甲沟炎的刺激因素，同时治疗真菌二次定植，两种方法联合使用可以极大的减少慢性甲沟炎的复发概率。有文献报道在局部使用抗真菌药物的基础上联合局部使用激素类药物，但并没有发现其疗效较单独局部应用激素类药物更好。
在一项针对 45 例慢性甲沟炎患者的研究中发现，使用 0.1% 的倍他米松软膏和 0.1% 的他克莫司软膏 3 周和单纯肥皂清洗相比，均可以取得较好的治疗效果。有学者推荐，对复发的慢性甲沟炎患者，在手术介入治疗前可以考虑使用全身抗真菌治疗方案进行治疗。
5. 手术治疗
慢性甲沟炎的手术治疗仅适用与反复发作的病例中。治疗慢性甲沟炎的手术技术较多，包括切除或抬高受累及的甲上皮组织。甲上皮的慢性炎症反应可以导致纤维化，水肿，硬化，角质层边界圆顿，上述因素联合作用可以导致甲周正常的防御屏障障碍，影响血供，导致局部组织愈合困难。
在 1976 年，Keyser 和 Eaton 等人介绍了治疗慢性甲沟炎的甲上皮袋形缝合法，在甲皱背侧近端新月形切除部分皮肤，但不切除指甲。弧形切口远离甲上皮 1 mm，向近端延伸 6 mm，并向两侧延伸至两侧甲皱以包括所有可能的炎症组织。切除病变组织后使用双氧水浸泡，并定期换药，直至伤口表皮再生（通常为 2 周内，图 9-1）。使用该手术技术可以获得良好的治疗效果，但该手术方法取得良好治疗效果的原因尚不清楚。
图 9-1：甲上皮袋形缝合法
1981 年，Baran 和 Bureau 等人介绍了指甲近侧甲皱全切而保留甲板的技术。此手术方法和甲上皮袋形缝合法切口类似，但不保留远端的甲上皮，全切除后再创面上进行定期换药，并局部应用抗生素。该手术技术较甲上皮袋形缝合法简便及有效，并具有较好的功能外观。
在一项 28 个手指的慢性甲沟炎的患者的研究中比较了甲上皮袋形缝合法保留或不保留甲板的治疗疗效，发现移除甲板的疗效更好（图 9-2）。术后手术部位持续双氧水溶液冲洗，若患者创面细菌培养阳性，则行持续口服抗生素治疗 2 周或直至细菌培养阴性。
图 9-2：甲上皮袋形缝合法应用实例
Pabari 等人使用 Swiss 卷曲技术治疗急性及慢性甲沟炎（图 10）。切开双侧甲皱，剥离近端甲皱，卷起，并缝合至皮肤上。后进行持续引流。术后 2-7 天拆除敷料和线结，卷起的皮肤复位，二期愈合。该技术的优点包括保留甲板，避免皮肤软组织缺损，Parari 等人认为该手术技术可以取得极好的治愈效果。
图 10：Swiss 卷曲技术
手术治疗后甲沟炎复发的概率目前仍不清楚。目前上临床上对治愈和改善之间的不同诊断标准客观上造成了数据统计的困难。
较多临床研究特别强调避免刺激因子刺激可以获得慢性甲沟炎的较为满意的治疗效果。
总结
手部的急性和慢性甲沟炎在日常生活中较为常见。急性甲沟炎通常由急性细菌感染引起。对不合并化脓的病例，可以通过口服抗生素、肥皂冲洗等方法获得较好治疗效果。若存在皮肤软组织的化脓，则推荐进行手术清创引流，手术技术较多，具体的选择取决于感染的范围，是否存在嵌甲或者甲下脓肿，手术医生个人习惯等。
远期需要关注单纯抗生素治疗有化脓的甲沟炎的效果，手术引流术后是否需要给予抗生素治疗取决于手术医生的判断和感染累及的范围。
慢性甲沟炎通常表现为甲皱的持续慢性炎症，是一个多因素作用的结果。暴露于环境危险刺激因子可以诱发慢性甲沟炎的发作，甲沟炎发作后会出现真菌的继发性定植，并加剧炎症反应。处置慢性甲沟炎的措施包括：避免危险刺激因子刺激，局部应用抗炎症药物；推荐在此基础上应用局部的抗真菌药物，但该方法应用存在争议。
手术治疗可以作为慢性甲沟炎复发病例的一个治疗方法。手术治疗可以有多个方案，并且治疗效果满意。在切除慢性炎症组织的同时移除甲板似乎可以获得更好的治疗效果。
