智慧齐结晶,硕果共分享——2020 年「5·02 世界强直性脊柱炎日」病友活动 暨《强直性脊柱炎患者实践指南》新闻发布会

2020-05-04 14:00 来源:丁香园 作者:
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万里病友情,天涯若比邻

2020 年 5 月 2 日,「世界强直性脊柱炎日」。远隔重洋的 30000 多名中外强直性脊柱炎病友、社工和相关专业学者,通过开设在广东省免疫疾病临床医学研究中心的网络主会场,分享一场精彩热烈的云端盛会。

会上古洁若教授(广东省免疫疾病临床医学研究中心主任,中山三院风湿免疫科主任)将第一部国际《强直性脊柱炎患者实践指南》即将诞生的喜讯,传递到五洲四海。会议也分享国际强直性脊柱炎联盟(ASIF)病友活动的最新动态,与中外 AS 患者详细解读了强直性脊柱/脊柱关节炎的疼痛管理、疾病防治、营养支持、心理健康和情绪管理、药物治疗与相关研究的创新与进展等信息。病友们虽远隔千万里,但对《指南》热切期待,和对相关话题的心灵共鸣,感染了每一位与会者。

背景知识

1. 以强直性脊柱炎(AS)为原型的脊柱关节炎,是一类自身炎症性疾病,主要影响脊柱、骶髂关节及周关节,可并伴发不同程度的眼、肺、肠道、心血管病变等关节外病变,致畸、致残率高,且有一定的遗传倾向,严重威胁着全球逾千万家庭。我国现有 AS 患者数百万人,每年新增病例数十万计,疾病防控形势严峻。

2. 国际强直性脊柱炎联盟(Axial Spondyloarthritis International Federation, 英文简写 ASIF),是一个全球性大型 AS 公益组织。它由来自全球 50 多个国家/地区的 AS 病友,志愿者/社区工作者,专业医护人员及各界热心人士组成,一直致力于造福 AS 患者。

3. ASIF 倡导每年 5 月的第一个周六设立「世界强直性脊柱炎日」,旨在提高公众意识,在世界范围内传播有关强直性脊柱炎的知识,以唤起世界各国、社会各界对 AS 患者倾注更多关爱和帮助,并通过科普、患者教育及持之以恒的学术研究和宣传,让更多人认识 AS 危害和防治知识,用科学的方法、正确的观念引导和帮助患者,将 AS 对患者身心健康的损害降至最低。

4. 关注 AS 与心理健康。今年世界 AS 日的主题是:「axSpA 与心理健康」,据研究显示,axSpA 病友中约一半的病友经历精神上的困扰。今年 AS 日活动旨在提高人们对 AS 这种疾病将会影响患者心理健康的认识。据与会专家介绍,由于强直性脊柱炎病情常常反复,加上关节畸形可导致患者不同程度的残疾,让患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪。而这些不良的心理因素,又会导致患者的依从性和生存质量下降。因此 AS/SpA 患者的心理健康状况须引起医务工作者、患者自身及家属的重视。古洁若教授表示,我们要使患者认识到强直性脊柱炎是一种常见的风湿病,并非不治之症,只要经过积极正确的诊疗,多数病人可以避免致残的。这也需要患者解除疑虑,消除悲观的心态,健康的心态能让治疗的效果事半功倍。

智慧齐结晶,硕果共分享

会上中外 AS 病友欣喜获悉,第一部国际《强直性脊柱炎患者实践指南》即将诞生。编审专家组表示,《指南》的诞生是集体智慧的结晶;编写过程中,多学科临床医学专家、公共卫生专家、法律界人士、医学伦理学专家、病友代表、和志愿者/社区工作者等,均为之付出宝贵智慧和辛勤汗水。

《指南》编审专家组组长古教授介绍,虽经多次圆桌讨论、几度增删、数易其稿,但「满足患者的实际需求」,始终是作者们最重要的出发点和落脚点。赋能患者,提升患者对 AS 的疾病认识,引导患者更好配合临床诊疗,强调「医患共同决策」以保障用药疗效和安全性,陪伴患者健康生活、快乐生活,是作者们共同的愿望。

如何引导广大 AS 患者和专科医生,跳出「拍片化验、打针吃药」的惯性,并由「疾病诊疗」向「健康管理」迈进,任重而道远。作者们期待《指南》的诞生可以抛砖引玉,共同建设 AS 新型健康管理体系。

古教授再次强调,AS 病友会开展的各项工作,都离不开各界力量的无私帮助;取得的各项工作成果,都是集体智慧的结晶,值得分享给每一位需要的人。

春花孕秋实,扬帆再起航

收获缘于不辍耕耘。我们与 ASIF 携手并进,至今十载,春华秋实,硕果累累。无论在诊室、教室、实验室的点滴汗水,还是病友教育、健康科普、公益平台建设、慈善行动落实;无论是全国的大型流调//帮扶/公益行动,还是科普丛书、患者手册的诞生,都源于点滴积累。源源不断的动力源自我们造福病患的热忱。

古教授指出,《指南》的诞生,对我们的工作提出了更高要求。AS 疾病教育、健康科普、乃至大健康管理的工作,都应与时俱进。不能停留在单纯的著书立说,不能满足于填鸭式的知识灌输,必须跳出「看病开药」的诊室思维和「教科书」的功能局限,近距离、深层次、多角度倾听患者心声、了解患者诉求、触及患者痛点,让工作更有针对性、操作性和实用价值。

出版、分享、并定期更新患者指南,切实加强患者心理支持和社区支持,赋能线上/线下病友会和志愿者组织,引导患者抱团取暖,连结各界力量,聚沙成塔,积聚传播正能量。并继续引导专科医师扮演好「AS 患者健康守门人」的角色,赋能患者进行有效、主动的自我健康管理,建设一个切合 AS 患者需求、功能完善、操作性更强的健康管理体系。

在未来的日子来,我们更要努力投身到这些重要而迫切的工作中去。《指南》的诞生,恰是我们扬帆再起航的新起点!

强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南

提要

近年来,强直性脊柱炎(AS)/脊柱关节炎(SpA)临床专家共识或指南不断更新,但如何更好地理解与执行,患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。通过成立多学科专家和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组,开展AS/SpA病友会患者与专家共同参与的AS/SpA患者关注问题的调查,筛选出问题,采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则,按照国际规范流程,提出AS/SpA患者实践指南意见15条。

关键词

脊柱炎,强直性;脊柱关节炎;患者;实践指南

近年来,强直性脊柱炎(AS)/脊柱关节炎(SpA)临床专家共识或指南不断更新,但如何更好地理解与执行,患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。

自2011年4月我国成立SpA/AS病友会,并加盟强直性脊柱炎国际联盟(ASIF)至今已9年。在我国广州市召开的ASIF会议中,亚洲、美洲、欧洲等19个国家和地区的病友们参与AS/SpA患者关注问题的问卷调查,筛选病友最关心的问题,同期成立了多学科医生和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组,从最受关注的问题出发,采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则,按照国际规范流程,提出AS/SpA患者实践指南意见15条。

指南形成方法

1.指南发起机构与专家组成员:本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和ASIF发起,指南首席专家古洁若和Zhivko Yankov,首席方法学家杨克虎。启动时间为2019年1月20日,定稿时间为2020年3月21日。

2.指南工作组:本指南成立了多学科工作组,主要涵盖风湿免疫科、骨科、影像科及循证医学等学科专家。证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导,古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表,不存在与本指南直接的经济利益冲突。

3.指南注册与计划书撰写:本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform,http://www.guidelines-registry.cn/)注册(注册号为IPGRP-2018CN021)。本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》,结合国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)患者版指南方法学手册,并参考指南研究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)工具和国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)。

4.指南使用者与应用的目标人群:本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顾者、与AS/SpA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为AS/SpA患者。

5.临床问题的遴选和确定:通过系统查阅AS/SpA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等,对52个风湿科等多学科专家及AS/SpA患者的面对面访谈,遴选出34个问题,召集来自亚洲、美洲、欧洲等19个国家及6个地区的AS/SpA病友会会长或患者代表填写问题调查问卷,最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。

6.证据的检索:证据评价小组针对最终纳入的临床问题和结局指标,按照人群、干预、对照和结局(Population, Intervention, Comparison and Outcome,PICO)的原则对其进行解构,并根据解构的问题检索:(1)MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网数据库,主要纳入系统评价、Meta分析和网状Meta分析,检索时间为建库至2019年10月;(2)UpToDate、MEDLINE、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库,主要纳入包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究,检索时间为建库至2019年10月;(3)英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、美国风湿病学会(ACR)、EULAR和亚太抗风湿病联盟(APLAR)等官方网站,以及MEDLINE和中国知网数据库,主要检索AS/SpA领域相关指南;(4)补充检索Google学术等一些其他网站。

7.证据的评价与分级:证据评价小组运用系统评价偏倚风险评价工具(A Measurement Tool to Assess systematic Reviews,AMSTAR)对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具(Risk of Bias,ROB,针对随机对照试验研究)、诊断准确性研究的质量评价工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies,QUADAS-2,针对诊断准确性试验研究)、纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS,针对观察性研究)等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价;评价过程由两人独立完成,若存在分歧,则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE)(表1)方法对证据体和推荐意见进行分级。

8.推荐意见的形成:指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表,同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后,提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见,并进行两轮德尔菲推荐意见调查,参考反馈建议,对推荐意见作进一步修改。

9.指南的更新:计划在3~5年内对本指南的推荐意见进行更新,按照国际指南更新要求的方法进行。

表1  GRADE证据质量分级与推荐强度分级                                                                                                         

分级

描述

证据质量


高(A)

非常确信真实疗效接近估计疗效

中(B)

对估计疗效信心一般,真实疗效可能接近估计疗效,但亦有可能差别很大

低(C)

对估计疗效的信心有限,真实疗效可能与估计疗效有很大差别

极低(D)

对疗效的估计几乎无信心,真实疗效与估计疗效可能有很大差别

分级


强(1)

干预措施利大于弊或弊大于利

弱(2)

利弊不确定或利弊相当


问题:何为 AS/SpA?

AS 是 SpA 的临床表型之一,属慢性炎症性全身性疾病,主要累及中轴关节。好发于青壮年,患病率约 0.1%~1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵,中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎,还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等 [1]。约 25%~30% 的 AS/SpA 患者可出现眼部病变,以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是 AS/SpA 患者常见的全身表现。

问题:人类白细胞表面抗原 (HLA)-B27 阳性能否确诊 AS/SpA?

意见 1: HLA-B27 阳性不能确诊 AS/SpA(1A)

AS/SpA 是与遗传密切相关的疾病,已发现疾病易感基因之一是 HLA-B27。健康人群也有一定比例 HLA-B27 阳性率,且存在人种差异,世界范围内健康人群 HLA-B27 阳性率在 1%~25%,但 AS/SpA 患者 HLA-B27 阳性率显著高于健康人群 [1]

HLA-B27 基因亚型有 200 多种,与 AS/SpA 相关的分为 3 种类型,疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型,如与 AS/SpA 致病风险相关的亚型有 HLA-B*2704 和 HLA-B*2705 等。根据 AS/SpA 分类标准,AS/SpA 的诊断还需要除 HLA-B27 外的其他临床和影像学证据综合评估。因此,仅 HLA-B27 阳性不能作为分类诊断 AS/SpA 的唯一证据,但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。

问题:HLA-B27 阳性的 AS/SpA,会遗传下一代吗?

意见 2:HLA-B27 阳性的 AS/SpA 患者,需高度关注子代遗传 AS/SpA(2C)

AS/SpA 的易感基因有 100 多个,属多基因遗传病,且在致病过程中内在易感基因与外因 (环境因素等) 共同作用才能发病 [3]。尽管 HLA-B27 在 AS/SpA 发病机制中发挥作用,但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示,如果父母中有一位 HLA-B27 阳性,那么子代遗传该基因的可能性至少 50%,但实际上发展为 AS/SpA 的几率较小。在决定子代对 AS/SpA 的易感性方面,女性患者的影响大于男性患者,特别是发病年龄较小的女性。也就是说,如果母亲有 AS/SpA,与患有 AS/SpA 的父亲相比,子代遗传和发展为 AS/SpA 的机会更大。若家族中不存在 HLA-B27 基因,则家族成员患病风险较低。研究结果显示,对 AS/SpA 患者的一级亲属,患 AS/SpA 的概率约为 19 %,对 AS/SpA 患者的 HLA-B27 阳性一级亲属,患 AS/SpA 的概率大约增至 32%。

虽然遗传因素在 AS/SpA 中发挥重要作用,但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病,故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。

问题:为何 AS/SpA 患者要定期检查 C 反应蛋白(CRP)?

意见 3:AS/SpA 患者需定期检测 C 反应蛋白(1C)

CRP 是一种非特异性急性期炎症反应物,是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道,约 60% 的活动性 AS/SpA 患者可出现 CRP 升高。监测 CRP 有助于:(1) 监测炎症状况:判断 AS/SpA 炎症程度通常采用定量评分方法,如强直性脊柱炎病情活动度评分 (ASDAS),除了患者和医生的评估外,还包含客观检测指标 CRP,故临床检测 CRP 有助判断炎症情况,甚至在评估无疼痛、无症状 AS/SpA 患者亦有参考价值 [4]。(2) 预测放射学进展:CRP 水平较高者其影像学的脊柱炎症(骨髓水肿)及破坏进展(骨侵蚀等)更严重。(3) 预测肿瘤坏死因子α (TNFα) 抑制剂的治疗反应:CRP 水平较高者治疗后症状改善更明显。

值得注意的是,有一部分 CRP 正常的患者,亦有可能处于疾病活动,可选择 CRP 联合其他方法如磁共振成像(MRI)综合评估。

问题:AS/SpA 患者为何复查 MRI?

意见 4:AS/SpA 患者需定期复查磁共振成像(1B)

MRI 在 AS/SpA 中广泛应用 [5]:(1) 辅助诊断:根据 AS/SpA 诊断分类标准,MRI 显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为 AS/SpA 放射学诊断标准。(2) 监测疾病活动度:MRI 可显示急性炎症,如骨髓水肿,并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分,以了解关节炎症程度。(3) 监测骨结构破坏:MRI 可显示骨结构破坏的征象,如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象,并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI 评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。(4) 辅助预测预后及疾病严重度:1~3 年定期复查 MRI,显示骨赘增加 1~3 个,常提示疾病进展未得到有效控制,预后较差。(5) 评估药物治疗效果:通过评估炎症及骨结构改变情况,可评估多种药物的治疗效果。

临床研究显示,TNFα抑制剂治疗 AS/SpA 12 周时即可出现 MRI 的明显改变,因此 AS/SpA 患者可根据自身情况及医生建议定期复查 MRI,以了解炎症病变改善程度。

问题:吸烟是否影响 AS/SpA 患者疾病活动度及功能?

意见 5:AS/SpA 患者应戒烟(1C)

已确定,吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一,包括 AS/SpA。吸烟与 AS/SpA 疾病活动和影像学严重程度增加有关 [6],故国际多项 AS/SpA 专家诊治指南明确推荐 AS/SpA 患者戒烟。

  与不吸烟 AS/SpA 者比,吸烟 AS/SpA 者 Bath 强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI) 明显更高,正在吸烟者和既往吸烟者 BASDAI 亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比,正在吸烟者 BASDAI 更高。与不吸烟者比,吸烟者 (包括正在吸烟者和既往吸烟者)Bath 强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数 (BASFI) 明显更高 (数值越高,活动能力越差)。

值得注意的是,吸烟对 AS/SpA 风险还包括对非甾体抗炎药(NSAIDs)和生物制剂等药物的药效的影响。

问题:AS/SpA 患者运动锻炼有何益处?

意见 6:AS/SpA 患者应坚持运动锻炼(2D)

运动锻炼是 AS/SpA 的治疗基础,无论是何种类型的运动,适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量 [7],其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。

问题:治疗 AS/SpA 的首选药物

意见 7:AS/SpA 患者若无使用 NSAIDs 禁忌证,治疗时首选 NSAIDs(1B)

根据多项国际 AS/SpA 指南推荐,AS/SpA 患者如无使用 NSAIDs 的禁忌证,治疗时首选 NSAIDs。NSAIDs 对 AS/SpA 有以下作用 [8]:(1) 缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2) 长期使用 NSAIDs 可降低 CRP、红细胞沉降率 (ESR)。(3) 长期使用 NSAIDs 可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。

具体使用注意事项:(1) 任何一种 NSAIDs 均适用于 AS/SpA 患者,各种 NSAIDs 间无优劣之分。(2) 如果连续最大剂量使用 NSAIDs 治疗 2 周后,AS/SpA 患者症状缓解不满意,建议换用另一种 NSAIDs。(3) 分别尝试两种 (足量且治疗超过 2 周以上)NSAIDs 均无法控制症状,可选择其他种类的药物。(4) 当 AS/SpA 患者伴有消化性溃疡风险因素时,可考虑优选选择性环氧化酶-2 抑制剂治疗。(5) 与医生定期沟通,权衡药物风险与获益,共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗。

问题:AS/SpA 患者口服 NSAIDs 治疗对心血管系统的影响

意见 8:AS/SpA 患者服用 NSAIDs 应定期监测心血管风险指标(2C)

NSAIDs 可能具有潜在的心血管风险,包括心律不齐、血压升高等。AS/SpA 患者临床应用 NSAIDs 的研究提示,选择昔布类、非选择性 NSAIDs 治疗 2~12 周与安慰剂比,安全性无明显差异。可见 AS/SpA 患者短期服用 NSAIDs 无显著心血管风险。其他疾病如类风湿关节炎和骨关节炎等长期使用 NSAIDs(大于 1 年及以上) 的研究结果提示,有轻微的心血管风险警示 [9]。故对长期应用 NSAIDs 的 AS/SpA 患者应定期评估心血管疾病风险。

问题:AS/SpA 患者口服 NSAIDs 对胃肠道有何影响?

意见 9:AS/SpA 患者服用 NSAIDs 应注意消化道风险(2B)

NSAIDs 可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生,减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力,导致胃肠道副反应,如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs 疗程 (通常在治疗的前 3 个月出血)、NSAIDs 剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等。

临床研究提示,AS/SpA 患者昔布类或非选择性 NSAIDs 短期治疗 (2 至 12 周) 胃肠道不良事件多于安慰剂组 [10]。目前资料未能对 AS/SpA 患者长期口服 NSAIDs 的胃肠道不良事件相关风险做出评估。因此 AS/SpA 患者应结合自身胃肠道相关危险因素及 NSAIDs 治疗的必要性、获益进行权衡。建议 AS/SpA 患者短期或长期应用 NSAIDs 时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂 (PPI) 等。

问题:AS/SpA 患者何时接受 TNFα抑制剂治疗?

意见 10:AS/SpA 患者标准治疗疗效不佳可接受 TNFα抑制剂治疗(1A);AS/SpA 患者经 TNFα抑制剂治疗后缓解半年,可考虑减量维持治疗(2C)

1.疾病处于活动期,标准治疗包括非药物治疗和至少 2 种类型的 NSAIDs 使用至少 4 周。疗效不佳时,建议联用 TNFα抑制剂控制病情,尤其是持续高疾病活动度的 AS/SpA 患者更推荐 TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用。

2.AS/SpA 经治疗达到临床缓解 (稳定期) 半年以上,TNFα抑制剂可考虑减量维持应用 [11]

问题:为何 AS/SpA 患者要检查乙型肝炎病毒(HBV)?

意见 11:AS/SpA 患者用药前应筛查乙型肝炎病毒(1C)

AS/SpA 患者行 HBV 常规筛查非常必要,因 HBV 在炎症性疾病患者,如伴乙型肝炎 AS/SpA 患者接受药物治疗包括 NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。临床研究表明,在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎 AS/SpA 患者中,接受 TNFα抑制剂治疗后 HBV 激活的发生率可高达 6.9%~50%。另外,AS/SpA 患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能,当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示,活动期患者肝功能损害的发生率 (32.7%) 高于稳定期患者 (24.1%)[12]。故治疗前不仅要筛查,治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查 HBV 的 DNA 定量。

问题:AS/SpA 伴 HBV 携带者,能否使用 TNFα抑制剂治疗?

意见 12:AS/SpA 伴乙型肝炎慢性感染者接受 TNFα抑制剂治疗应定期复查乙型肝炎病毒激活情况(2C)

HBV 再激活是其表面抗原 (HBsAg) 阴性,随访期转为阳性;或未检测到 HBV  DNA,而随访期检测到 HBV DNA;或基线期 HBV DNA 阳性,而随访期 HBV DNA 定量增加了 10 倍。HBV 携带的 AS/SpA 患者,可接受 TNFα抑制剂治疗。值得注意的是:(1)AS/SpA 伴慢性 HBV 感染者 [ HBsAg 阳性,乙型肝炎核心抗体 (HBcAb) 阴性/阳性,无论是否检测到 HBV DNA]:若未接受预防性抗病毒治疗的 TNFα抑制剂使用者,其 HBV 激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗 HBV 治疗 [13]。(2)AS/SpA 伴 HBV 转阴者 (HBsAg 阴性和 HBcAb 阳性):根据临床情况一般无需常规抗 HBV 治疗。

因此伴乙型肝炎慢性感染的 AS/SpA 患者可接受 TNFα抑制剂治疗,治疗期间应定期筛查 HBV 激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。

问题:AS/SpA 患者使用用 TNFα抑制剂对生育有何影响?

意见 13:TNFα抑制剂对 AS/SpA 患者生育、妊娠无不良影响(2D)

根据现今的研究发现,对男性而言,(1)TNFα抑制剂不会损害 AS/SpA 患者的精子质量或生育能力。(2)AS/SpA 患者在接受 TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此 AS/SpA 患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。

对女性而言,孕期使用 TNFα抑制剂对胎儿的影响,临床研究显示,(1) 使用 TNFα抑制剂的患者与健康对照者比,出生率无明显下降,畸胎率无增加,而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。(2) 使用 TNFα抑制剂与不使用 TNFα抑制剂者比,上述妊娠不良事件发生率无明显增加 [14]。(3) 不使用 TNFα抑制剂者与健康对照者比,患者的自然流产风险亦有增加。

综上所述,使用 TNFα抑制剂对 AS/SpA 患者生育、妊娠无不良影响,至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。

问题:AS/SpA 患者使用 TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗?

意见 14:AS/SpA 患者接受 TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况(1C)

TNFα抑制剂的应用与结核感染备受关注 [15]。临床研究发现,接受 TNFα抑制剂治疗者结核发生率为 0.57%,而未接受治疗者结核发生率为 0.076%。其中有关 AS/SpA 患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是,由于疾病本身及多种药物影响,建议:(1) 所有准备使用 TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史,包括接触史、治疗情况及详细体检。(2) 用药前需接受胸部 X 线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验 (IGRA) 检查如结核菌感染 T 细胞斑点试验(T-SPOT)检查,治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查 IGRA。(3) 用药期间结核菌素皮肤试验或 IGRA 由阴变阳,综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。

问题:参加病友会和患者教育对 AS/SpA 患者有何获益?

意见 15:AS/SpA 患者建议参加病友会组织(1C)

除了药物治疗,参加患者组织/病友会及患者教育是 AS/SpA 治疗中的重要部分,但最易被忽视。参加患者组织/病友会,可接受科普知识,更好地了解发病、诊断和治疗,同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧,更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练 [16]。通过患者教育可改善临床症状,包括 BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外,亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等,患者可结合自身情况参加相应的病友会。

参考文献略

编辑: 马腾

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