万里病友情，天涯若比邻
2020 年 5 月 2 日，「世界强直性脊柱炎日」。远隔重洋的 30000 多名中外强直性脊柱炎病友、社工和相关专业学者，通过开设在广东省免疫疾病临床医学研究中心的网络主会场，分享一场精彩热烈的云端盛会。
会上古洁若教授（广东省免疫疾病临床医学研究中心主任，中山三院风湿免疫科主任）将第一部国际《强直性脊柱炎患者实践指南》即将诞生的喜讯，传递到五洲四海。会议也分享国际强直性脊柱炎联盟（ASIF）病友活动的最新动态，与中外 AS 患者详细解读了强直性脊柱/脊柱关节炎的疼痛管理、疾病防治、营养支持、心理健康和情绪管理、药物治疗与相关研究的创新与进展等信息。病友们虽远隔千万里，但对《指南》热切期待，和对相关话题的心灵共鸣，感染了每一位与会者。
背景知识
1. 以强直性脊柱炎（AS）为原型的脊柱关节炎，是一类自身炎症性疾病，主要影响脊柱、骶髂关节及周关节，可并伴发不同程度的眼、肺、肠道、心血管病变等关节外病变，致畸、致残率高，且有一定的遗传倾向，严重威胁着全球逾千万家庭。我国现有 AS 患者数百万人，每年新增病例数十万计，疾病防控形势严峻。
2. 国际强直性脊柱炎联盟（Axial Spondyloarthritis International Federation, 英文简写 ASIF），是一个全球性大型 AS 公益组织。它由来自全球 50 多个国家/地区的 AS 病友，志愿者/社区工作者，专业医护人员及各界热心人士组成，一直致力于造福 AS 患者。
3. ASIF 倡导每年 5 月的第一个周六设立「世界强直性脊柱炎日」，旨在提高公众意识，在世界范围内传播有关强直性脊柱炎的知识，以唤起世界各国、社会各界对 AS 患者倾注更多关爱和帮助，并通过科普、患者教育及持之以恒的学术研究和宣传，让更多人认识 AS 危害和防治知识，用科学的方法、正确的观念引导和帮助患者，将 AS 对患者身心健康的损害降至最低。
4. 关注 AS 与心理健康。今年世界 AS 日的主题是：「axSpA 与心理健康」，据研究显示，axSpA 病友中约一半的病友经历精神上的困扰。今年 AS 日活动旨在提高人们对 AS 这种疾病将会影响患者心理健康的认识。据与会专家介绍，由于强直性脊柱炎病情常常反复，加上关节畸形可导致患者不同程度的残疾，让患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪。而这些不良的心理因素，又会导致患者的依从性和生存质量下降。因此 AS/SpA 患者的心理健康状况须引起医务工作者、患者自身及家属的重视。古洁若教授表示，我们要使患者认识到强直性脊柱炎是一种常见的风湿病，并非不治之症，只要经过积极正确的诊疗，多数病人可以避免致残的。这也需要患者解除疑虑，消除悲观的心态，健康的心态能让治疗的效果事半功倍。
智慧齐结晶，硕果共分享
会上中外 AS 病友欣喜获悉，第一部国际《强直性脊柱炎患者实践指南》即将诞生。编审专家组表示，《指南》的诞生是集体智慧的结晶；编写过程中，多学科临床医学专家、公共卫生专家、法律界人士、医学伦理学专家、病友代表、和志愿者/社区工作者等，均为之付出宝贵智慧和辛勤汗水。
《指南》编审专家组组长古教授介绍，虽经多次圆桌讨论、几度增删、数易其稿，但「满足患者的实际需求」，始终是作者们最重要的出发点和落脚点。赋能患者，提升患者对 AS 的疾病认识，引导患者更好配合临床诊疗，强调「医患共同决策」以保障用药疗效和安全性，陪伴患者健康生活、快乐生活，是作者们共同的愿望。
如何引导广大 AS 患者和专科医生，跳出「拍片化验、打针吃药」的惯性，并由「疾病诊疗」向「健康管理」迈进，任重而道远。作者们期待《指南》的诞生可以抛砖引玉，共同建设 AS 新型健康管理体系。
古教授再次强调，AS 病友会开展的各项工作，都离不开各界力量的无私帮助；取得的各项工作成果，都是集体智慧的结晶，值得分享给每一位需要的人。
春花孕秋实，扬帆再起航
收获缘于不辍耕耘。我们与 ASIF 携手并进，至今十载，春华秋实，硕果累累。无论在诊室、教室、实验室的点滴汗水，还是病友教育、健康科普、公益平台建设、慈善行动落实；无论是全国的大型流调//帮扶/公益行动，还是科普丛书、患者手册的诞生，都源于点滴积累。源源不断的动力源自我们造福病患的热忱。
古教授指出，《指南》的诞生，对我们的工作提出了更高要求。AS 疾病教育、健康科普、乃至大健康管理的工作，都应与时俱进。不能停留在单纯的著书立说，不能满足于填鸭式的知识灌输，必须跳出「看病开药」的诊室思维和「教科书」的功能局限，近距离、深层次、多角度倾听患者心声、了解患者诉求、触及患者痛点，让工作更有针对性、操作性和实用价值。
出版、分享、并定期更新患者指南，切实加强患者心理支持和社区支持，赋能线上/线下病友会和志愿者组织，引导患者抱团取暖，连结各界力量，聚沙成塔，积聚传播正能量。并继续引导专科医师扮演好「AS 患者健康守门人」的角色，赋能患者进行有效、主动的自我健康管理，建设一个切合 AS 患者需求、功能完善、操作性更强的健康管理体系。
在未来的日子来，我们更要努力投身到这些重要而迫切的工作中去。《指南》的诞生，恰是我们扬帆再起航的新起点！
强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南
提要
近年来,强直性脊柱炎(AS)/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。通过成立多学科专家和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，开展AS/SpA病友会患者与专家共同参与的AS/SpA患者关注问题的调查，筛选出问题，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。
关键词
脊柱炎，强直性；脊柱关节炎；患者；实践指南
近年来,强直性脊柱炎(AS)/脊柱关节炎（SpA）临床专家共识或指南不断更新，但如何更好地理解与执行，患者自我参与管理是提高诊疗水平的关键环节之一。
自2011年4月我国成立SpA/AS病友会，并加盟强直性脊柱炎国际联盟(ASIF)至今已9年。在我国广州市召开的ASIF会议中，亚洲、美洲、欧洲等19个国家和地区的病友们参与AS/SpA患者关注问题的问卷调查，筛选病友最关心的问题，同期成立了多学科医生和患者共同参与的AS/SpA患者实践指南工作组，从最受关注的问题出发，采用《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，按照国际规范流程，提出AS/SpA患者实践指南意见15条。
指南形成方法
1.指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和ASIF发起，指南首席专家古洁若和Zhivko Yankov，首席方法学家杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年3月21日。
2.指南工作组：本指南成立了多学科工作组，主要涵盖风湿免疫科、骨科、影像科及循证医学等学科专家。证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。
3.指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.cn/)注册(注册号为IPGRP-2018CN021)。本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网(Guideline International Network，GIN)患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)工具和国际实践指南报告标准(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)。
4.指南使用者与应用的目标人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顾者、与AS/SpA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为AS/SpA患者。
5.临床问题的遴选和确定：通过系统查阅AS/SpA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对52个风湿科等多学科专家及AS/SpA患者的面对面访谈，遴选出34个问题，召集来自亚洲、美洲、欧洲等19个国家及6个地区的AS/SpA病友会会长或患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。
6.证据的检索：证据评价小组针对最终纳入的临床问题和结局指标，按照人群、干预、对照和结局(Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO)的原则对其进行解构，并根据解构的问题检索：(1)MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入系统评价、Meta分析和网状Meta分析，检索时间为建库至2019年10月；(2)UpToDate、MEDLINE、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究，检索时间为建库至2019年10月；(3)英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、美国风湿病学会(ACR)、EULAR和亚太抗风湿病联盟(APLAR)等官方网站，以及MEDLINE和中国知网数据库，主要检索AS/SpA领域相关指南；(4)补充检索Google学术等一些其他网站。
7.证据的评价与分级：证据评价小组运用系统评价偏倚风险评价工具(A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR)对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具(Risk of Bias，ROB，针对随机对照试验研究)、诊断准确性研究的质量评价工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，针对诊断准确性试验研究)、纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS，针对观察性研究)等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)(表1)方法对证据体和推荐意见进行分级。
8.推荐意见的形成：指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊后，提出了符合我国临床诊疗实践的推荐意见，并进行两轮德尔菲推荐意见调查，参考反馈建议，对推荐意见作进一步修改。
9.指南的更新：计划在3~5年内对本指南的推荐意见进行更新，按照国际指南更新要求的方法进行。
表1 GRADE证据质量分级与推荐强度分级
分级 | 描述 |
证据质量 | |
高(A) | 非常确信真实疗效接近估计疗效 |
中(B) | 对估计疗效信心一般，真实疗效可能接近估计疗效，但亦有可能差别很大 |
低(C) | 对估计疗效的信心有限，真实疗效可能与估计疗效有很大差别 |
极低(D) | 对疗效的估计几乎无信心，真实疗效与估计疗效可能有很大差别 |
分级 | |
强(1) | 干预措施利大于弊或弊大于利 |
弱(2) | 利弊不确定或利弊相当 |
问题：何为 AS/SpA？
AS 是 SpA 的临床表型之一，属慢性炎症性全身性疾病，主要累及中轴关节。好发于青壮年，患病率约 0.1%～1.6%。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等 [1]。约 25%～30% 的 AS/SpA 患者可出现眼部病变，以葡萄膜炎最常见。劳累、消瘦和低热亦是 AS/SpA 患者常见的全身表现。
问题：人类白细胞表面抗原 (HLA)-B27 阳性能否确诊 AS/SpA？
意见 1: HLA-B27 阳性不能确诊 AS/SpA（1A）
AS/SpA 是与遗传密切相关的疾病，已发现疾病易感基因之一是 HLA-B27。健康人群也有一定比例 HLA-B27 阳性率，且存在人种差异，世界范围内健康人群 HLA-B27 阳性率在 1%～25%，但 AS/SpA 患者 HLA-B27 阳性率显著高于健康人群 [1]。
HLA-B27 基因亚型有 200 多种，与 AS/SpA 相关的分为 3 种类型，疾病风险相关亚型、疾病保护亚型和疾病发生无关型，如与 AS/SpA 致病风险相关的亚型有 HLA-B*2704 和 HLA-B*2705 等。根据 AS/SpA 分类标准，AS/SpA 的诊断还需要除 HLA-B27 外的其他临床和影像学证据综合评估。因此，仅 HLA-B27 阳性不能作为分类诊断 AS/SpA 的唯一证据，但其阳性对鉴别其他脊柱关节疾病亦有较大参考价值。
问题：HLA-B27 阳性的 AS/SpA，会遗传下一代吗？
意见 2：HLA-B27 阳性的 AS/SpA 患者，需高度关注子代遗传 AS/SpA（2C）
AS/SpA 的易感基因有 100 多个，属多基因遗传病，且在致病过程中内在易感基因与外因 (环境因素等) 共同作用才能发病 [3]。尽管 HLA-B27 在 AS/SpA 发病机制中发挥作用，但其在分子水平上的确切作用尚未阐明。既往遗传学研究显示，如果父母中有一位 HLA-B27 阳性，那么子代遗传该基因的可能性至少 50%，但实际上发展为 AS/SpA 的几率较小。在决定子代对 AS/SpA 的易感性方面，女性患者的影响大于男性患者，特别是发病年龄较小的女性。也就是说，如果母亲有 AS/SpA，与患有 AS/SpA 的父亲相比，子代遗传和发展为 AS/SpA 的机会更大。若家族中不存在 HLA-B27 基因，则家族成员患病风险较低。研究结果显示，对 AS/SpA 患者的一级亲属，患 AS/SpA 的概率约为 19 %，对 AS/SpA 患者的 HLA-B27 阳性一级亲属，患 AS/SpA 的概率大约增至 32%。
虽然遗传因素在 AS/SpA 中发挥重要作用，但多基因病的发病需要内因和外因的共同作用才能致病，故不建议该基因阳性即做出有关生育问题的决策。
问题：为何 AS/SpA 患者要定期检查 C 反应蛋白（CRP）？
意见 3：AS/SpA 患者需定期检测 C 反应蛋白（1C）
CRP 是一种非特异性急性期炎症反应物，是对多种疾病如炎性关节炎、感染、创伤等引起的炎症反应而急剧升高的蛋白质。据报道，约 60% 的活动性 AS/SpA 患者可出现 CRP 升高。监测 CRP 有助于：(1) 监测炎症状况：判断 AS/SpA 炎症程度通常采用定量评分方法，如强直性脊柱炎病情活动度评分 (ASDAS)，除了患者和医生的评估外，还包含客观检测指标 CRP，故临床检测 CRP 有助判断炎症情况，甚至在评估无疼痛、无症状 AS/SpA 患者亦有参考价值 [4]。(2) 预测放射学进展：CRP 水平较高者其影像学的脊柱炎症（骨髓水肿）及破坏进展（骨侵蚀等）更严重。(3) 预测肿瘤坏死因子α (TNFα) 抑制剂的治疗反应：CRP 水平较高者治疗后症状改善更明显。
值得注意的是，有一部分 CRP 正常的患者，亦有可能处于疾病活动，可选择 CRP 联合其他方法如磁共振成像（MRI）综合评估。
问题：AS/SpA 患者为何复查 MRI？
意见 4：AS/SpA 患者需定期复查磁共振成像（1B）
MRI 在 AS/SpA 中广泛应用 [5]：(1) 辅助诊断：根据 AS/SpA 诊断分类标准，MRI 显示骶髂关节骨髓水肿及骨炎可作为 AS/SpA 放射学诊断标准。(2) 监测疾病活动度：MRI 可显示急性炎症，如骨髓水肿，并可行脊柱、骶髂关节炎影像学评分，以了解关节炎症程度。(3) 监测骨结构破坏：MRI 可显示骨结构破坏的征象，如脂肪病变、侵蚀、硬化和强直等慢性改变征象，并可行脊柱和骶髂关节影像学评分。MRI 评估椎角炎症、脂肪病变征象对预测新骨赘形成有一定价值。(4) 辅助预测预后及疾病严重度：1～3 年定期复查 MRI，显示骨赘增加 1～3 个，常提示疾病进展未得到有效控制，预后较差。(5) 评估药物治疗效果：通过评估炎症及骨结构改变情况，可评估多种药物的治疗效果。
临床研究显示，TNFα抑制剂治疗 AS/SpA 12 周时即可出现 MRI 的明显改变，因此 AS/SpA 患者可根据自身情况及医生建议定期复查 MRI，以了解炎症病变改善程度。
问题：吸烟是否影响 AS/SpA 患者疾病活动度及功能？
意见 5：AS/SpA 患者应戒烟（1C）
已确定，吸烟是多种风湿性疾病的主要环境危险因素之一，包括 AS/SpA。吸烟与 AS/SpA 疾病活动和影像学严重程度增加有关 [6]，故国际多项 AS/SpA 专家诊治指南明确推荐 AS/SpA 患者戒烟。
与不吸烟 AS/SpA 者比，吸烟 AS/SpA 者 Bath 强直性脊柱炎疾病活动性指数 (BASDAI) 明显更高，正在吸烟者和既往吸烟者 BASDAI 亦明显高于不吸烟者。与曾吸烟者比，正在吸烟者 BASDAI 更高。与不吸烟者比，吸烟者 (包括正在吸烟者和既往吸烟者)Bath 强直性脊柱炎/脊柱关节炎功能指数 (BASFI) 明显更高 (数值越高，活动能力越差)。
值得注意的是，吸烟对 AS/SpA 风险还包括对非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂等药物的药效的影响。
问题：AS/SpA 患者运动锻炼有何益处？
意见 6：AS/SpA 患者应坚持运动锻炼（2D）
运动锻炼是 AS/SpA 的治疗基础，无论是何种类型的运动，适度运动均可有效减轻疼痛、提高运动功能、增强心肺功能和改善生活质量 [7]，其中游泳对疼痛、社会功能和精神健康方面的改善优于陆地运动。至于水上运动是否有助病情缓解还需进一步研究。
问题：治疗 AS/SpA 的首选药物
意见 7：AS/SpA 患者若无使用 NSAIDs 禁忌证，治疗时首选 NSAIDs（1B）
根据多项国际 AS/SpA 指南推荐，AS/SpA 患者如无使用 NSAIDs 的禁忌证，治疗时首选 NSAIDs。NSAIDs 对 AS/SpA 有以下作用 [8]：(1) 缓解疼痛、晨僵和改善脊柱活动度。(2) 长期使用 NSAIDs 可降低 CRP、红细胞沉降率 (ESR)。(3) 长期使用 NSAIDs 可延缓脊柱关节骨结构破坏的进展。
具体使用注意事项：(1) 任何一种 NSAIDs 均适用于 AS/SpA 患者，各种 NSAIDs 间无优劣之分。(2) 如果连续最大剂量使用 NSAIDs 治疗 2 周后，AS/SpA 患者症状缓解不满意，建议换用另一种 NSAIDs。(3) 分别尝试两种 (足量且治疗超过 2 周以上)NSAIDs 均无法控制症状，可选择其他种类的药物。(4) 当 AS/SpA 患者伴有消化性溃疡风险因素时，可考虑优选选择性环氧化酶-2 抑制剂治疗。(5) 与医生定期沟通，权衡药物风险与获益，共同决策长期、连续足量、减量或按需治疗。
问题：AS/SpA 患者口服 NSAIDs 治疗对心血管系统的影响
意见 8：AS/SpA 患者服用 NSAIDs 应定期监测心血管风险指标（2C）
NSAIDs 可能具有潜在的心血管风险，包括心律不齐、血压升高等。AS/SpA 患者临床应用 NSAIDs 的研究提示，选择昔布类、非选择性 NSAIDs 治疗 2～12 周与安慰剂比，安全性无明显差异。可见 AS/SpA 患者短期服用 NSAIDs 无显著心血管风险。其他疾病如类风湿关节炎和骨关节炎等长期使用 NSAIDs(大于 1 年及以上) 的研究结果提示，有轻微的心血管风险警示 [9]。故对长期应用 NSAIDs 的 AS/SpA 患者应定期评估心血管疾病风险。
问题：AS/SpA 患者口服 NSAIDs 对胃肠道有何影响？
意见 9：AS/SpA 患者服用 NSAIDs 应注意消化道风险（2B）
NSAIDs 可通过抑制胃肠道黏膜前列腺素的产生，减少胃肠道黏膜屏障的保护和修复能力，导致胃肠道副反应，如上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和溃疡等。胃肠道出血相关危险因素为老年人、NSAIDs 疗程 (通常在治疗的前 3 个月出血)、NSAIDs 剂量较大、既往有消化性溃疡病史、合并糖皮质激素治疗、合并抗抑郁药治疗、合并幽门螺杆菌感染等。
临床研究提示，AS/SpA 患者昔布类或非选择性 NSAIDs 短期治疗 (2 至 12 周) 胃肠道不良事件多于安慰剂组 [10]。目前资料未能对 AS/SpA 患者长期口服 NSAIDs 的胃肠道不良事件相关风险做出评估。因此 AS/SpA 患者应结合自身胃肠道相关危险因素及 NSAIDs 治疗的必要性、获益进行权衡。建议 AS/SpA 患者短期或长期应用 NSAIDs 时联合应用保护胃肠道黏膜药物如质子泵抑制剂 (PPI) 等。
问题：AS/SpA 患者何时接受 TNFα抑制剂治疗？
意见 10：AS/SpA 患者标准治疗疗效不佳可接受 TNFα抑制剂治疗（1A）；AS/SpA 患者经 TNFα抑制剂治疗后缓解半年，可考虑减量维持治疗（2C）
1．疾病处于活动期，标准治疗包括非药物治疗和至少 2 种类型的 NSAIDs 使用至少 4 周。疗效不佳时，建议联用 TNFα抑制剂控制病情，尤其是持续高疾病活动度的 AS/SpA 患者更推荐 TNFα抑制剂治疗。治疗过程中可能出现注射部位过敏反应、输液反应、感染、心力衰竭和皮肤反应等副作用。
2．AS/SpA 经治疗达到临床缓解 (稳定期) 半年以上，TNFα抑制剂可考虑减量维持应用 [11]。
问题：为何 AS/SpA 患者要检查乙型肝炎病毒（HBV）？
意见 11：AS/SpA 患者用药前应筛查乙型肝炎病毒（1C）
AS/SpA 患者行 HBV 常规筛查非常必要，因 HBV 在炎症性疾病患者，如伴乙型肝炎 AS/SpA 患者接受药物治疗包括 NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制剂时易被激活。临床研究表明，在未予抗病毒治疗的伴乙型肝炎 AS/SpA 患者中，接受 TNFα抑制剂治疗后 HBV 激活的发生率可高达 6.9%～50%。另外，AS/SpA 患者的病情活动和药物治疗会损害肝功能，当合并病毒性肝炎时肝功能的损害会加重。有研究显示，活动期患者肝功能损害的发生率 (32.7%) 高于稳定期患者 (24.1%)[12]。故治疗前不仅要筛查，治疗期间也建议根据病情及医生建议可半年左右定期复查 HBV 的 DNA 定量。
问题：AS/SpA 伴 HBV 携带者，能否使用 TNFα抑制剂治疗？
意见 12：AS/SpA 伴乙型肝炎慢性感染者接受 TNFα抑制剂治疗应定期复查乙型肝炎病毒激活情况（2C）
HBV 再激活是其表面抗原 (HBsAg) 阴性，随访期转为阳性；或未检测到 HBV DNA，而随访期检测到 HBV DNA；或基线期 HBV DNA 阳性，而随访期 HBV DNA 定量增加了 10 倍。HBV 携带的 AS/SpA 患者，可接受 TNFα抑制剂治疗。值得注意的是：(1)AS/SpA 伴慢性 HBV 感染者 [ HBsAg 阳性，乙型肝炎核心抗体 (HBcAb) 阴性/阳性，无论是否检测到 HBV DNA]：若未接受预防性抗病毒治疗的 TNFα抑制剂使用者，其 HBV 激活率高于已接受预防性抗病毒治疗者。建议治疗期间同时抗 HBV 治疗 [13]。(2)AS/SpA 伴 HBV 转阴者 (HBsAg 阴性和 HBcAb 阳性)：根据临床情况一般无需常规抗 HBV 治疗。
因此伴乙型肝炎慢性感染的 AS/SpA 患者可接受 TNFα抑制剂治疗，治疗期间应定期筛查 HBV 激活情况。综合临床情况决定是否需要抗病毒治疗。
问题：AS/SpA 患者使用用 TNFα抑制剂对生育有何影响？
意见 13：TNFα抑制剂对 AS/SpA 患者生育、妊娠无不良影响（2D）
根据现今的研究发现，对男性而言，(1)TNFα抑制剂不会损害 AS/SpA 患者的精子质量或生育能力。(2)AS/SpA 患者在接受 TNFα抑制剂治疗后精子质量可能有所提高。因此 AS/SpA 患者可考虑治疗后处于低疾病活动度时再生育。
对女性而言，孕期使用 TNFα抑制剂对胎儿的影响，临床研究显示，(1) 使用 TNFα抑制剂的患者与健康对照者比，出生率无明显下降，畸胎率无增加，而早产率、自然流产率及婴儿出生低体重风险增加。(2) 使用 TNFα抑制剂与不使用 TNFα抑制剂者比，上述妊娠不良事件发生率无明显增加 [14]。(3) 不使用 TNFα抑制剂者与健康对照者比，患者的自然流产风险亦有增加。
综上所述，使用 TNFα抑制剂对 AS/SpA 患者生育、妊娠无不良影响，至于对女性中晚期妊娠的风险还需更多研究。
问题：AS/SpA 患者使用 TNFα抑制剂治疗后会增加结核感染吗？
意见 14：AS/SpA 患者接受 TNFα抑制剂治疗应筛查结核感染情况（1C）
TNFα抑制剂的应用与结核感染备受关注 [15]。临床研究发现，接受 TNFα抑制剂治疗者结核发生率为 0.57%，而未接受治疗者结核发生率为 0.076%。其中有关 AS/SpA 患者的结核发生风险未见明显增加。值得注意的是，由于疾病本身及多种药物影响，建议：(1) 所有准备使用 TNFα抑制剂治疗者均需详细询问结核病病史，包括接触史、治疗情况及详细体检。(2) 用药前需接受胸部 X 线检查及结核菌素皮肤试验、干扰素释放试验 (IGRA) 检查如结核菌感染 T 细胞斑点试验（T-SPOT）检查，治疗期间每半年可根据病情及医生建议复查 IGRA。(3) 用药期间结核菌素皮肤试验或 IGRA 由阴变阳，综合临床情况决策是否进行预防结核治疗。
问题：参加病友会和患者教育对 AS/SpA 患者有何获益？
意见 15：AS/SpA 患者建议参加病友会组织（1C）
除了药物治疗，参加患者组织/病友会及患者教育是 AS/SpA 治疗中的重要部分，但最易被忽视。参加患者组织/病友会，可接受科普知识，更好地了解发病、诊断和治疗，同时帮助患者更好地掌握应对生理和心理问题的技巧，更为正确、规律、持续地进行锻炼和康复训练 [16]。通过患者教育可改善临床症状，包括 BASDAI、BASFI、生活质量评分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活质量、背痛、焦虑量表。活动形式包括以医学专业人士为主导/以患者为主导的群体教育项目、自我管理课程或结构化教育结合运动课程等，患者可结合自身情况参加相应的病友会。
参考文献略
