文章背景：美国老年学会老年人持续性疼痛药物管理专家组发布了《老年人持续性疼痛的药物管理》指南，信息量丰富，涵盖了持续性疼痛的评估和管理、指南的发展的过程、药物管理的原则等，详细分析了各类药物的使用原则、注意事项。我们将分次对该指南进行更新和介绍，敬请期待。
本期内容：《老年人持续性疼痛的药物管理》之持续性疼痛的评估和管理，包括对老年人疼痛管理方法的一般原则和药物管理的一般原则。
一般原则
对老年人的疼痛管理方法不同于年轻人。持续性疼痛在老年人口中的临床表现往往较复杂且是多方面的。此外，老年人可能会少报疼痛。老年人的一些并发性疾病和多种健康问题使疼痛评估和治疗更加困难。此外，老年人更容易出现药物相关的副作用，他们发生诊断和侵入程序相关的并发症及不良事件的可能性更高。尽管面临如此多的挑战，但通常可以对这个年龄组的疼痛进行有效管理。此外，医生具有避免不必要疼痛的伦理和道德职责，他们应尽最大努力提供有效的止痛方法，尤其是对于接近生命尽头的人们。
想要找到治疗持续性疼痛有效的药物方法需要准确的疼痛评估。对所有老年患者的例行检查和仔细评估尤为重要，因为甚至造成了严重的损害的疼痛可能会由于个人、文化，或心理等各种原因而不会自然显露。12不仅许多老年人漏报疼痛，而且对于认知障碍患者，由于自身固有的困难，他们很难觉察到疼痛。彻底的初步评估和适当的诊断评估总是必要的，这种做法可能揭示改善病情干预措施从而从根本上缓解疼痛。17在评估过程中，通过对各个学科间的评估可能有助于找出所有可治疗的贡献因子。对于潜在痛源无法治疗的或仅可部分治疗的患者，进行跨学科评估和治疗的策略是最好的方法。18,19当确定专门服务或技术性程序后，将患者转诊到合适的专科医生处是必要的。例如，衰竭性精神并发症的患者、有药物滥用问题的患者或改变生命的顽固性疼痛的患者需要转诊至具有相关技能的专家处进行治疗。12
目前疼痛体验最好的指标就是患者自己的报告，其中必须包括疼痛强度及疼痛对日常功能影响的评估。20即使在轻度或中度认知功能障碍存在的情况下，也可以通过简单的问题和筛选工具对疼痛进行评估，包括专门针对此目的建立的各种疼痛量表。21-25对于无语言能力的老年人进行疼痛辨识和评价，这种方法也是可行的。26有关当前老年人疼痛评估策略的详细内容，读者可参考近期的一篇系统性综述27，也可以参见先前的AGS指南（http://www.americangeriatrics.org）对老年人疼痛评估的具体建议仍具有相关性。12,13
药物管理的一般原则
任何影响身体功能或生活质量的疼痛抱怨都应该被认为是一个重大的问题。具有功能障碍或生活质量下降的老年患者都应该作为药物治疗的候选，经过仔细权衡风险和收益的基础上确定干预策略。虽然完全消除持续性疼痛状况的疼痛的想法对于病人来说是不切实际的，或可遇不可求的，但当医生对他们所处方的药物十分了解，并能定期监测患者的不良影响时，就会使正面结局最大化。12应该共同建立一个舒适的目标将疼痛管理达到一定水平，让患者可以参加活动，并获得一个可接受的生活质量。
虽然老年患者药物不良反应的风险一般较高，当慎重考虑合并症和其他风险因素时，镇痛和疼痛调节药物仍是安全、有效的。可以推测，与年龄差异有关的有效性、灵敏度、毒性、药代动力学和药效学等药物性质在该人群会有所不同。28-31表2提供了一个关于一般老年人随年龄的变化可能对性情、代谢和对镇痛药的应答产生影响情况的摘要。
对于某些类别的止痛药（如阿片类药物），老年患者会表现出更大的镇痛灵敏度，但老年人人口的构成较复杂，这就使得最佳用量和常见的副作用难以预料。大多数止痛药随着年龄调整药量的建议无法获取。在现实中，对于大部分患者来说，需要起始用药剂量都较低，然后谨慎的增加药量，包括对剂量调整和最佳止痛效果及不利影响等进行频繁重新评估。
应使用侵入性最少的给药方法。例如，某些阿片类药物，有多种给药途径，包括口服、皮下注射、静脉注射、经皮、舌下含服、鞘内和直肠给药。虽然每年都在开发新的给药系统，但大部分药物仅限于少数安全的给药途径。作为一种惯例，口服通常是首选的服药方式，因为它服用方便，服药后血药浓度相对稳定。某些口服镇痛药的作用出现在服药后30分钟到2小时；这对于急性发作、疼痛急剧波动的情况可能是不恰当的。静脉注射的起效速度最快、药效持续时间最短，但与口服给药相比，它更费力、技术要求更高，需要更多的监测。虽然皮下和肌肉注射是常用的给药方法，但它们也有自身的缺点，比如比口服给药吸收波动幅度更大、药效下降更迅速等。透皮给药、直肠和口腔黏膜等给药方式对于有吞咽困难的人可能是有必要的。
给药时机也很重要。起效迅速的短效镇痛药物应该用于严重的阵发性疼痛。间歇性或阵发性疼痛的药物通常可以按需进行处方，尽管如此，对于无法适当要求用药的认知障碍患者，按需给药的做法不是一个好的选择。建议这些患者在预期（或事件）疼痛发作之前定期给药。对于持续性疼痛，应该全天候进行药物治疗。在这些情况下，更有效地保持舒适稳态镇痛血药浓度。接受长效或缓释制剂治疗地大部分持续性疼痛患者，在发生爆发性疼痛时也应该使用快速起效的短效药。爆发性疼痛，包括由镇痛药下一个常规剂量前产生的血药浓度下降，疼痛增加导致的剂末复发；事故性疼痛，通常由可以预期和预处理的活动引起；自发性疼痛，常见于神经性疼痛，往往短暂、难以预料。
在临床实践和疼痛管理中，使用安慰剂是不道德的。一些镇痛研究，会口服惰性安慰剂药物、假注射或其他欺骗程序，但在这种情况下，必须确保病人同意并给与充分的理解。在临床操作中，安慰剂效应是常见的，但它们不可以用于疼痛的诊断或成为治疗反应的指标。不仅仅因为安慰剂的效果往往短暂，最重要的是，除了不必要的疼痛，欺骗性的安慰剂服用可能会导致患者失去信任。
对于许多患者而言，药物和非药物相结合的策略（包括补充或替代医学）可以增强持续性疼痛的缓解。虽然一些非药物的干预措施单独使用时减轻疼痛的事实已得到证明，但当它们联合药物策略进行治疗时，通常会增强他们的受益。有效的非药物治疗方法包括物理治疗、认知行为治疗及最重要的病人和看护者的教育干预。欲知更详细的阐述，读者可以参见2002年AGS指南及近期的综述。12,32,33
为了达到特定的治疗终点，使用多种药物进行治疗可能是必要的。此外，具有补充作用机制的两种或多种药物的组合可以协同作用，与高剂量的单味制剂相比，联合药物可以更大程度的减轻疼痛降低毒性。这一策略被称为“合理用药”，对于某些单味制剂在剂量限定的副作用之内无法缓解疼痛的患者或状况，这种策略可能显得格外重要。
参考文献：
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