文章背景：美国老年学会老年人持续性疼痛药物管理专家组发布了《老年人持续性疼痛的药物管理》指南，信息量丰富，涵盖了持续性疼痛的评估和管理、指南的发展的过程、药物管理的原则等，详细分析了各类药物的使用原则、注意事项。我们将分次对该指南进行更新和介绍，敬请期待。
本期内容：《老年人持续性疼痛的药物管理》之指南的发展过程及治疗方法。
美国老年学会（AGS）于1998提供了第一个关于老年人慢性疼痛管理的临床实践指南。13这一具有里程碑意义指南的发表号召人们致力于改善老年患者疼痛管理、生活质量及护理质量。2002年，对该指南进行了修订，修订内容包括改善病人护理的新型治疗药物和其他策略，以及对认知损伤疼痛病人新的评估资料。12努力的重点一直是为初级护理医师、研究人员和其他卫生专业人员提供教育和指南，因为这些人会遇到持续性疼痛及其并发症的患者。
目前的指南旨在更新2002年指南的证据基础，并为老年人口持续性疼痛管理的新的药理方法提供建议。因为前两个AGS指南的建立，在这一领域已经取得了实质性的进展。由于新药的引进，管理策略得到了更充分的评估，现在又有了新的治疗方法。特别是，最近关于新型药物管理办法阐述的报道也为这个时候适当修订2002版本指南提供了保证。
由于老年人持续性疼痛的最常见战略管理方法是使用药物制剂治疗，同时也因为这是风险最大的部分，所以本更新指南决定将重点集中在药物治疗方面。该文件并非是一个详尽的论述，而是在现有文献及熟悉老年人临床疼痛管理、研究专家共识基础上的一种信息综合，同时也有提供各种护理的中心，包括日间护理中心和护理院。因此，我们希望，这一更新指南对临床医生、研究人员和政策制定者都一样有益处。我们希望这项工作最终的受益者是老年患者，因为他们往往需要通过有效的疼痛管理，来维护自己的尊严、功能能力及维持整体生活质量。
本更新指南的制定首先通过召开专家组会议，专家组成员由先前指南委员会成员及老年患者的疼痛管理和护理知识、经验丰富，并发表过大量相关文章的新成员组成。专家组成员包括老年人疼痛管理学、药理学、风湿病学、神经内科学、护理学、姑息治疗学及老年医学临床实践等学科的专家。
专家组首先查阅了AGS、美国疼痛协会、美国风湿病学院和其他一些先前相关指南，同时查询了AGS指南发表之前循证医学方面的相关文献，然后起草了新的建议。委托一个独立的研究人员进行文献检索。通过计算机关键词搜索每一项建议、专家组成员的个人索引库及一些个别的全文文章，共确定了24,000多个引文。对其中的约2,400篇文章的摘要内容进行了筛选。详细的摘要与全文文献一起共创建了240多篇英语全文文献。通过对这些文章中的数据（正式的荟萃分析、随机对照试验、其他临床试验）进行审核，根据美国医师学院制定的分级系统指南“推荐评估发展和评价分级工作组”修订版本14,15，确定证据的强度和质量。16通过一个共识程序，专家组成员对每项建议分配证据的强度和质量。表1列出了划分证据强度和质量的关键因素。
目前，循证文献在许多情况下都不足为临床实践中经常遇到的情况的决策提供充分的指导。例如，许多现有的证据是专注于特殊疾病，或具有有限普遍性的较年轻人群。此外，75岁及以上患者对照研究的数量仍然很少。而且，来自不同种族群老年患者的高品质研究更是少之又少。因此，有一些建议是在临床经验和专家组成员的共识，以及现有的科学证据较薄弱的基础上提出的。
在适当的时候，专家组可以通过吸收更年轻受试者的研究结果进而外推到老年人，但外推至更老的老年人或经常居住的护理中心的老年人通常是不合理的。一旦完成文献审核后，对证据进行评级，然后由对这个课题感兴趣的各种其他组织的专家进行外部审查和文件传播。（见 “致谢”部分的审查机构列表）。
在指南修订程序开始时，每个专家组成员完成公开表格的填写，在最初2个专家组会议开始时，与整个专家组分享指南。通过独立的同行评审，使本指导原则中的利益冲突得到解决，然后由专家小组主席进行编辑，该主席与讨论的药物无利益关系。专家小组成员，所公开的与本指南中提到的产品或服务有关的机构组织或财务利益之间的利益关系被列入在该文章中的披露部分。
某些关于老年人持续性疼痛药物管理的问题不属于本指南管辖的范围。例如，麻醉剂、长期输液、神经刺激和植入泵技术的使用没有被收录。希望这个更新指南会激励其他人专注于解决本指南中没有收录的重大问题。
本更新指南从疼痛评估原则的审查开始。
遵循的建议已经按照以下标题进行分组：非阿片类，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）；阿片类镇痛药；辅助药；和其他药物。首先讨论一般原则，然后专家对使用这些药物提出具体建议。
读者应该认识到，医学科学是不断发展的，临床医生有责任跟上新的发展。新的和正在出现的证据可能对于实施本指南中的具体建议的提出具有重要的意义。这些建议仅具有指导性意义。这些建议不可能代替每次临床遇到的个别、特殊情况所进行的批判性思维、合理判断、临床经验及灵活做法。
参考文献
13、AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older persons. American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1998;46:635–651.
14、Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH et al. Grading strength of recom-mendations and quality of evidence in clinical guidelines: Report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest 2006;129:174–181.
15、Jaeschke R, Jankowski M, Brozek J et al. How to develop guidelines for clinical practice. Minerva Anestesiol 2008 Nov 11.
16、Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea,and depression at the end of life: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;148:141–146.
