头痛是神经内科常见症状之一，也是急诊常见就诊原因。头痛的病因多样，其中有一些需要紧急处理。Semin Neurol 杂志发表了一篇综述，详细阐述了急诊头痛患者的评估和诊治原则。
首先，用一张流程图总结下急性头痛的评估和处理流程。
图 1 急诊室急性头痛患者诊治流程
病因及评估
头痛是急诊患者常见的就诊原因之一，然而，原发性和继发性头痛的漏诊概率均很高。尤其是继发性头痛漏诊可导致灾难性的后果，所幸这部分患者仅占急诊头痛就诊患者的 5%。
一些警示征象（Red flags）有助于帮助鉴别原发性和继发性头痛，包括出现脑膜刺激征、发热、神经系统体征以及合并其他全身性疾病等。
1. 急性头痛的继发性病因
（1）颅内出血（蛛网膜下腔出血、脑实质出血）；
（2）颅内静脉血栓形成；
（3）可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）；
（4）颈动脉或椎动脉夹层；
（5）急性创伤后头痛；
（6）脑积水；
（7）脑膜炎；
（8）脑炎；
（9）急性闭角型青光眼；
（10）急性鼻窦炎；
（11）全身性感染；
（12）药物诱导性头痛；
（13）颅内肿瘤。
2. 注意询问发病模式
如快速进展至严重头痛则提示继发性病因可能性大。病史采集需要详细询问的因素包括：发病的模式（快或慢）、发病时或发病前是否有用力活动、头痛部位、局灶性症状、合并用药、家族史以及内科病史等。
3. 评估项目
对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查（瞳孔对光反射和眼底检查）、头颈部检查（鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格检查以及 Dix-Hallpike 试验。
4. 雷击样头痛鉴别诊断
在急性头痛中比较严重的一种为雷击样头痛，自发性雷击样头痛通常提示为蛛网膜下腔出血。
除此之外，其他雷击样头痛的病因还包括：高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓形成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。
1. 静脉血栓
脑静脉血栓形成的诊断较为困难；即使脑静脉内的血栓较大，标准 MRI 序列也可能无法识别。但磁共振或 CT 静脉造影术，几乎都能得出诊断结论。
2. RCVS
可逆性脑血管收缩综合征（又称为 Call-Fleming 综合征）常表现为突然或严重的头痛，且后续才出现神经功能缺损。与中枢神经系统血管炎不同，RCVS 患者的脑脊液大多正常。
值得庆幸的是，在显示标志性的节段性动脉狭窄方面，CTA 与标准的常规血管造影，似乎同样有用。但应记住：RCVS 可能造成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对破裂动脉瘤进行徒劳的找寻。
3. 夹层动脉瘤
颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严重头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。如果没有血管成像检查的结果，这类患者的诊断将极具挑战性
4. 蝶窦炎
蝶窦炎也可表现为突然和 / 或严重的非局限性头痛，但通过 MRI 或 CT 检查，很容易诊断。
5. 自发性颅内压降低
一般可根据患者的疼痛在坐位或站立位时加剧，躺卧位时减轻的主诉，而做出诊断，但该病也可表现为严重和 / 或雷击样头痛。
6. 其它原发性头痛
除偏头痛外，有几种原发性头痛也可能导致患者急诊就医。
其中，丛集性头痛一般很容易诊断。该病以发作性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为主要特点，每次发作的持续时间多不超过 2 小时。
持续性偏侧头痛是一种持续不断且有时很严重的单侧性头痛，只对吲哚美辛治疗有反应。
用力性和与性行为相关的头痛也可能有霹雳样发作，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗大多有效。
治疗
当排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛之后，治疗则主要关注严重偏头痛的处理。目前有关急诊室急性偏头痛治疗的研究证据有限，既往显示可能有效的治疗方案包括：
（1）酮咯酸 30～60 mg 肌注；（2）氯丙嗪 25～50 mg 静脉；（3）普鲁氯嗪 10 mg 静脉；（4）甲氧氯普安 10 mg 静脉；（5）双氢麦角胺 1 mg 静脉、肌注；（6）舒马曲坦 6 mg 皮下注射；（7）丙戊酸 250～500 mg 静脉；（8）硫酸镁 1～4 g 静脉；（9）地塞米松 4～10 mg 静脉；（10）吗啡 5～10 mg 静脉。
由于患者之间存在较大的异质性，不同研究之间结果差异较大，针对急性偏头痛治疗的指南较少。
加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂（神经安定类止吐剂）、5- 羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），NSAID 类以及皮质类固醇激素。
难治性头痛院内治疗
大部分难治性头痛患者符合国际头痛协会对慢性偏头痛或药物过度使用相关头痛（MOH）的诊断标准。
MOH 标准包括：
（1）在已有头痛疾病患者中，头痛发作天数 ≥ 15 天 / 月；
（2）规律使用一种或多种药物治疗急性或症状性头痛，时间超过 3 个月；
（3）不能用 ICHD-III 其他疾病诊断来解释。尽管 MOH 的机制尚不明确，但对某些患者来说，将原有镇痛药物慎重地减量或停药可能有效。
其他难治性头痛的原因还包括难治性丛集性头痛、难治性持续偏头痛、创伤后头痛、低颅压或高颅压头痛，神经痛以及一些容易漏诊的继发性头痛。
对于每天或几乎每天均有头痛发作，且对几种治疗药物反应均不佳的患者需要收住院治疗。其治疗目标为减少头痛发作频率和严重程度以及头痛相关的症状。
在所有药物中，静脉双氢麦角胺治疗疗效最佳。其他病例报道中有效的治疗药物包括神经安定类止吐药、利多卡因、丙戊酸以及皮质类固醇激素等。
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
Levin M. Approach to the workup and management of headache in the emergency department and inpatient settings[C]//Seminars in neurology. Thieme Medical Publishers, 2015, 35(06): 667-674.
