颈肩部疼痛:超声引导注射更安全

2019-07-16 14:42 来源:丁香园 作者:贾化平
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颈肩部的慢性肌筋膜疼痛在临床常见,通常与生活工作中的不良姿势有关,其诊断一般基于临床表现,常行颈肩部肌肉(尤其是上斜方肌)盲穿注射药物治疗。然而,颈后区解剖结构复杂,斜方肌和肩胛提肌的筋膜间平面附近有多条神经和血管结构。

意大利的 Vincenzo 等 2019 年 3 月发表于 Phys Sportsmed 杂志上的文章介绍了实时超声引导下颈后入路上斜方肌肌腹注射的方法,可避开颈横动脉和脊髓副神经的浅支和深支(原文 PMID 30822186)。

病例报告

患者女,35 岁,右颈部慢性疼痛 4 个月,1 天前因长时间不良姿势(颈部前屈、肩胛骨前倾)后症状加重,口服消炎药治疗略有效果。

查体示颈肩部肌肉紧张,有两个肌筋膜疼痛触发点(MTRP),位于斜方肌上部、C7 棘突和肩峰之间的中线附近。颈椎主动运动时疼痛,尤其左侧屈曲、对侧斜方肌痉挛时加剧。双侧椎间孔挤压试验阴性。基于临床表现,诊断为上斜方肌慢性筋膜疼痛综合征,予以局部注射治疗。

治疗前,使用高频线阵探头行超声检查,正确识别颈后外侧神经血管结构位置(图 1)。在疼痛部位附近,超声发现了三个主要的神经血管结构,包括:颈横动脉(TCA)浅支:位于上斜方肌下方;脊髓副神经:位于在上斜方肌和肩胛提肌之间的脂肪组织内;TCA 深支:即肩胛背动脉,位于肋骨上缘。

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图 1A 示意图中黑框表示探头在右斜方肌上方的纵切位置,红线表示 TCA 的浅支和深支,黄线表示脊髓副神经。sB:TCA 浅支;SAN:脊髓副神经;dB:TCA 深支

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图 1B 为对应的超声图像,显示脊髓副神经(三角箭头),表面TCA 浅支(空箭头)、TCA 深支(实箭头)和从后向前20度倾斜的头尾向进针路线(红色虚线箭头)。uT:上斜方肌;LS:肩胛提肌;P:胸膜;Rib:肋骨;fat:脂肪组织

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图 1C 为能量多普勒模式,显示与血管结构相关的血流信号

基于超声所见,为了避免损伤神经血管,使用 22 号针由头至下方向注射。首先,测量上斜方肌厚度,然后将针倾斜约 20°,远离肩胛提肌及斜方肌筋膜间隙穿入肌腹注射。

每周注射 1 次,每次 4 ml 盐酸利多卡因(10mg/ml),共 4 周。2 次治疗后,制定个性化康复计划,对颈椎肌筋膜行人工治疗。4 周后,患者颈肌筋膜痛显著减轻,颈椎活动范围改善。

作者指出,斜方肌的血管解剖非常复杂,变异很大,主要是 TCA 浅支(跨过肩胛提肌)和深支(伴肩胛背神经进入肩胛提肌),前者发出供应斜方肌上部和下部的分支。

颈部 MTRP(尤其是上斜方肌)肌肉注射很常用,通常为盲注。使用超声引导更安全,可避免出血并发症,避免损伤脊柱副神经(影响斜方肌和胸骨锁乳突肌)和肩胛背神经(影响菱形肌)。

超声可清晰显示肋间肌下的胸膜,可使注射针尖远离肺部,避免发生气胸,尤其是非常苗条的患者。

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编辑: 刘德泉

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