关节炎:超声检查时容易犯的错误

2019-05-30 09:22 来源:丁香园 作者:贾化平
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关节炎和脊柱关节炎是一组表现多变的炎性病变,以关节和肌腱附着点的慢性炎症为特征,虽然其诊断仍以临床标准为依据,但影像学也有着非常重要的作用。意大利学者 Zappia 等在 2019 年第 3 期的 Laradiologia medica 杂志上撰文,讨论了典型关节炎的病理变化,并强调了日常影像检查实践中可能遇到的陷阱,本文就其中的超声内容进行了着重介绍。

关节积液和滑膜炎

关节积液和滑膜炎是慢性关节炎的标志,超声和 MRI 广泛用于该病的检测、分级和监测。

超声上,滑膜积液表现为关节内可移位和可压缩的异常低回声或无回声,而滑膜肥大表现为关节内不可移位和难以压缩的异常低回声,其内有时可探及血流信号。

超声检查时可能遗漏关节内积液和/或滑膜肥大。某些小关节,若超声探头过度加压,可将关节内的液体挤向另一侧,导致无法发现积液。此外,探头加压也可压闭滑膜内的血管,使充血滑膜内原本可显示的血流信号消失。因此,超声检查时,探头必须「浮」在耦合剂上,尽可能减小压力,以避免落入这些陷阱(图 1)。

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图 1 第二掌指关节背侧纵向扫查。图 a 由于探头加压而未能显示关节渗液;图 b 探头不加压时可见积液(星形)。MC:掌骨头;P2:第二近节指骨

无论小关节还是大关节,其所处位置是否恰当也是发现关节积液的必要条件。若关节所处的位置导致探头放置一侧的关节囊张力过大,则会导致积液液体流向另一侧,从而不能检出积液。因此检查时,关节朝向探头一侧应呈屈曲位,降低该侧关节囊张力,使得液体流向该区域(图 2)。


图 2 脚踝处于跖屈位时(图 a),由于背侧关节囊张力高,胫距关节背侧纵向超声检查未发现关节积液;同一关节在背屈时(图 b),关节内积液(星号)可见。Ti:胫骨;Ta:距骨

某些正常解剖结构可能类似病理改变,也可导致检查失误。

髋关节超声检查时,可见由髂股韧带和关节囊形成厚约 7 mm 的正常高回声层,若探头未能与之垂直,则可因各向异性导致髂股韧带呈低回声,类似关节积液。此外,若检查时髋关节内转,前关节囊则会向前凸出,测值超过 7 mm。

超声检查时,正常脂肪结构表现也可类似滑膜肥大,如位于股骨远端皮质前方和膝上髌上隐窝之间的股前脂肪。若髌上隐窝扩张,可导致股骨前方的隐窝后壁错位,类似滑膜肥厚(图 3)。了解脂肪垫位置、脂肪组织回声特征以及脂肪组织内缺乏血流信号有助于正确识别此结构。


图 3 膝关节上外侧隐窝超声横切面显示正常股前脂肪垫(图 a 箭头),类似滑膜增生,而 MRI 显示正常脂肪低信号(图 b);而滑膜增生在超声横切面呈高回声(图 c 箭头),MRI 呈高信号,与滑液无明显区别(图 d)

检查者应了解正常血管的分布位置,避免混淆正常和滑膜炎产生的血流信号。比如,手腕背侧韧带上方肱骨前、中沟的斜深血管和肱二头肌间沟内的旋前动脉升支在能量多普勒超声检查中可显示,不应误认为病理性的滑膜血管(图 4)。

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图 4 肱二头肌长头肌腱短轴切面能量多普勒扫查。图 a 示二头肌沟中旋前动脉(黑箭头)的上升支沿肌腱侧方延伸;图 b 示滑膜增生(白箭头),可见多处血流信号(黑箭头)以及腱鞘积液(星号)。BT:二头肌长头肌腱;BC:二头肌沟

此外,健康人群中也可经超声和 MRI 发现关节积液,多见于跖趾关节,且随年龄增长而增加,因此诊断时应谨慎。

腱鞘炎

超声上,腱鞘炎表现为腱鞘内异常的无回声和/或低回声(相对于肌腱)增宽,与腱鞘异常积液和/或肥厚有关。然而,有些正常结构可与腱鞘炎声像图类似,如手腕和踝部的伸肌支持带。

伸肌支持带为粗大纤维结构,横贯手腕和/或踝部背侧,功能为稳定伸肌腱。健康受试者手腕部伸肌支持带厚约 0.6~1.7 mm,踝部约 0.6~1.4 mm。若声束与伸肌支持带垂直时,表现为微细的纤维结构,回声略低于邻近的肌腱和皮下脂肪。若未垂直,可因各向异性而表现为更低回声,类似伸肌腱腱鞘炎(图 5)。掌握伸肌支持带正常解剖位置和正常回声,可避免这种错误。

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图 5 桡腕关节水平第四室伸肌腱长轴超声扫描,显示垂直于肌腱的正常伸肌支持带(白色箭头)。R:桡骨;L:月骨;c:头状骨;T:肌腱

肌肉-肌腱交界处的正常低回声也可与腱鞘炎类似,尤其是腕部第二和第三室交界处伸肌腱短轴超声扫查时。

肌腱端炎

超声上,肌腱端炎表现为肌腱靠近附着骨的部位(离骨皮质 2 mm 内)呈现为低回声和/或增厚。若炎性活跃,还可显示较丰富血流信号,并可显示骨结构损害,如骨侵蚀和边缘骨刺/钙化。

超声检查最可能发生的失误是在关节位置未能检测到血流信号。与二维扫描相反,在能量多普勒检查时,肌腱不能有张力,以避免血管受压而无法显示血流信号。因此,能量多普勒检查时,踝关节应处于跖屈或中间位置(图 6),而膝关节处于伸直状态。

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图 6 跟腱腱端炎长轴超声扫描。踝关节跖屈或水平位时,跟腱内显示较丰富的血流信号(图 a),而踝关节背屈,跟腱内无血流信号(图 b)。A:跟腱;C:跟骨

肌腱损伤和撕裂

许多肌腱的解剖变化在某些情况下可能与肌腱病变和肌腱纵向损伤混淆。

肩部超声检查经常发现有副二头肌长头肌腱存在,常起源于关节外囊上部位,而非关节内。这两条肌腱可有相同或不同的滑膜鞘,了解这一特殊的解剖结构,可避免将此结构误认为肌腱裂伤。先天性二头肌长头肌腱缺如也可类似于完全撕裂图像。

骨质破坏

超声上,骨质破坏表现为在两个垂直平面可发现的骨表面不连续。

掌骨超声检查时可呈现假性的「骨质破坏」征象,其骨皮质均匀凹陷,平均深度 0.3 mm,位于掌关节背隐窝透明关节软骨附近。不同掌骨和跖骨头的表现可有程度的不同,最常见于第二掌骨背侧。检查时可根据典型位置、无邻近滑膜炎、无真正的骨表面不连续(图 9)这些特征确定为假性「骨质破坏」。

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图 7 第二掌指关节背侧纵向扫描显示。图 a 为正常掌骨的假性「骨质破坏」(箭头);图 b 为掌骨头皮质不连续(箭头),为真正的骨质破坏。MC:掌骨头;P2:第二近节指骨

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编辑: 刘德泉

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