优化术后镇痛管理,ERAS 理念获骨科医生认可

2018-12-06 09:00 来源:丁香园 作者:
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自 1997 年丹麦 Henrik Kehlet 教授率先提出加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念——通过一系列的优化措施,实现患者手术后的快速康复,至今已经有二十多年的时间 [1]。2011 年,欧洲率先成立了 ERAS 学会(ERAS society),并陆续发布了普通外科、头颈外科、妇科等科室不同手术类型的 ERAS 指南。近十年来,国内研究者也在不断探索 ERAS 的临床实践方案 [2];基于多年临床积累的数据和经验,从 2015 年开始,陆续发布了一系列 ERAS 专家共识,覆盖麻醉、普外科、骨关节、脊柱外科等多个学科。骨科领域于 2016 年已有《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3] 发表,2017 年发布了《脊柱外科围手术期加速康复专家共识》[4]。在多个手术科室的临床实践证明,ERAS 在减少并发症、缩短住院时间、降低治疗费用及增加患者满意度等方面具有突出优势。2018 年,ERAS 被美国 Cleveland Clinic Innovations (CCI) 评选出十大医疗创新项目之一 [5]

ERAS 的核心是减少应激,而疼痛是围术期重要应激因素之一。骨科手术后的疼痛往往程度较重,患者难以忍受。若疼痛控制不佳,不仅给患者带来痛苦,还可影响骨科术后患者的早期活动和康复训练等,增加术后并发症的发生,影响手术效果。因此优化术后疼痛管理对骨科手术后的恢复尤为重要。

2018 年 11 月 21 日至 24 日期间,借由中华医学会第二十届骨科学术会议暨第十三届 COA 学术大会契机,丁香园进行了一项关于加速康复与术后疼痛管理的调研。此次调研共有 814 名骨科医生参与,调研对象主要来自创伤骨科(444 名,55%),关节外科(190 名,23%)和脊柱外科(139 名,17%)。

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全部受访者骨科亚专业分布图(N = 814)

ERAS 理念的有效实践需要多科室共同协作 

参与本次调研的受访者中,了解并计划开展或者已经开展 ERAS 项目的骨科医生分别占据了总人数的 24% 和 22% 。其中关节外科医生对 ERAS 的实践经验比例最高(30%)。已有 ERAS 项目实践经验的受访者中,近 90% 非常认可 ERAS 的实施效果,认为通过 ERAS 项目的管理,可明显改善患者术后康复,减少术后并发症发生,缩短住院时间;97% 的受访者认为通过标准化围术期管理,提高了效率;支持继续实施 ERAS。

已有实践经验的受访者(178 名)表示,其所在科室开展的 ERAS 项目,参与执行的包括骨科医生,麻醉医生,病房护士等。 35% 受访者还表示临床药师也已参与到其所在科室的 ERAS 项目中;体现了 ERAS 项目需要手术科室、麻醉、护理、康复、药学等多学科的通力协作。

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开展 ERAS 项目参与的医护人员

优化镇痛是 ERAS 理念的核心要素,疼痛评估和镇痛方案需要主动性和计划性

虽然不同的手术有不同的 ERAS 方案,执行的措施略有不同,但术后早期下床活动,早期进食水,尽量避免或减少使用引流管或导管,控制输液和有效的疼痛管理等因素是 ERAS 的核心要素。优化镇痛(optimal analgesia),不仅仅是疼痛程度需要有效控制,还应尽可能减少不良反应(如阿片类药物引起的恶心、呕吐、抑制肠道蠕动等),同时可更快地实现功能恢复 [6]。因此,优化镇痛对加速患者术后恢复非常关键。

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优化术后镇痛

此次调研结果提示,61% 骨科医生认为优化疼痛管理非常重要,是患者术后康复的前提条件。其中,有 ERAS 实践经验的受访者,更倾向于主动按时地进行疼痛评估(80%)和制定按时给药的镇痛方案(71%),很少被动等待患者告知疼痛时临时给予镇痛药物。

减少阿片类药物用量,多模式镇痛已被骨科医生广泛认可

优化镇痛不仅仅强调缓解疼痛,而且需尽可能减少或避免不良反应。阿片类药物虽然镇痛效果强,但容易引起恶心、呕吐、抑制肠道蠕动等不良反应,不利于患者尽早恢复进食。剧烈的恶心、呕吐还可能引起患者切口出血或裂开等并发症,对患者术后恢复造成不良影响。

参与此次调研的 44% 骨科医生都已知晓并将多模式镇痛应用于术后疼痛管理。46% 有多模式镇痛实践经验的骨科医生,认识到阿片类药物相关不良反应会延缓患者术后康复;而多模式镇痛的目的正是为了避免或减少阿片类药物的用量,降低阿片类药物相关不良反应。在非阿片类药物中,80% 骨科医生临床常用非甾体类抗炎药(NSAIDs),在几个亚专业中关节外科应用局麻药较为常见(14%),脊柱外科约 9% 受访者还表示会使用类固醇激素。

总结

此次调研结果说明了 ERAS 在国内已被广泛知晓;骨科尤其是关节外科医生,是 ERAS 实践的先行者。ERAS 的众多措施中,优化镇痛是核心要素之一,对患者的术后恢复非常关键。而有效地实践 ERAS,离不开麻醉、护理、康复、药学等多学科的通力协作。期待不久的未来,这一理念进一步推广到更多学科、更多手术类型,让更多的手术患者从中受益。

参考文献
[1]   Kehlet H. Br J Anaesth 1997;78:606-17.
[2]   ERAS Society.
[3]   中华骨与关节外科杂志, 2016;9:1-9.
[4]   中华骨与关节外科杂志, 2017;10:271-279.
[5]   ERAS 被美国 Cleveland Clinic Innovations (CCI) 评选出十大医疗创新项目之一.
[6]   McEvoy MD, et al. Perioper Med (Lond). 2017 Apr 13;6:8. doi: 10.1186/s13741-017-0064-5.

编辑: 李宝薇

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